Thyreoglobulin-Point-of-Care-Assay zum schnellen Nachweis von metastasiertem differenziertem Schilddrüsenkarzinom

Methoden und Materialien

Hypothese: Die diagnostische Genauigkeit des neuartigen POC-Tg wird mit den aktuellen diagnostischen Methoden vergleichbar sein, die zur Bewertung von zervikalen LNs mit Verdacht auf DTC-Metastasen verwendet werden.

Ziel

1. Zur Validierung des POC-Tg in der FNA-Klinik: Unbestimmte oder verdächtige zervikale LNs bei Patienten mit bekanntem oder vermutetem DTC werden sowohl mit dem neuartigen POC-Tg als auch mit der formalen Bewertung (formaler Immunoassay für Tg und Zytologie) bewertet.
2. Zur Validierung des POC-Tg im OP: Unbestimmte oder verdächtige zervikale LNs bei Patienten, die wegen DTC operiert wurden, werden sowohl anhand des neuartigen POC-Tg als auch der formalen Bewertung (Schnitt und/oder endgültige Histologie in der pathologischen Einrichtung) beurteilt.

Bedeutung: Eine genaue POC-Tg kann die derzeitigen Diagnose- und Behandlungsansätze von Patienten mit Verdacht auf metastasierendes DTC ändern und das Patientenmanagement verbessern.

Studiendesign:

Die Ermittler werden eine multizentrische Studie durchführen. Alle codierten Daten werden zentral mithilfe eines elektronischen Fallberichtsformulars vom Clinical Research Center des Soroka University Medical Center (SUMC) verwaltet. Alle Daten für Sensitivitäts- und Spezifitätsbewertungen des neuartigen POC-Tg und die aktuellen diagnostischen Methoden von zervikalen DTC-LK-Metastasen werden retrospektiv gegen den Referenzstandard („Goldstandard“) analysiert (siehe unten). Klinische Entscheidungen werden gemäß den aktuellen Leitlinien und akzeptierten Ansätzen zur Bewertung von zervikalen LN getroffen, die als DTC-Metastasen vermutet werden (in der FNA-Klinik die Kombination von FNAC und FNA-Tg; und im OP, Schnellschnitt und/oder endgültige Histologie).

Detailliertes Studienprotokoll

1. Der FNA-Klinikarm:

   Alle rekrutierten Patienten werden einer US-Untersuchung des Halses mit einem US-Scanner mit einem linearen 12,5-MHz-Phased-Array-Schallkopf unterzogen. Eine US-gesteuerte FNA bei verdächtiger oder unklarer LN wird von einem erfahrenen Arzt (einem Endokrinologen, HNO-Arzt oder Radiologen) durchgeführt, wenn dies klinisch angezeigt ist. LN wird als verdächtig eingestuft, wenn eines der folgenden bildgebenden Merkmale vorliegt: Verkalkung, zystische Veränderung, Hyperechogenität oder periphere oder diffuse erhöhte Vaskularität in der Farbdoppler-Bildgebung. LN wird als unbestimmt verdächtig eingestuft, wenn weder eindeutig benigne noch verdächtige Bildgebungsmerkmale gefunden werden (weder echogener Hilus noch Hilusvaskularität ohne verdächtige Befunde). Das FNA-Verfahren wird unter US-Anleitung mit der Freihandtechnik unter Verwendung einer 22- bis 25-Gauge-Nadel durchgeführt, die mit einer 3- bis 10-ml-Spritze verbunden ist, wie es routinemäßig in jedem medizinischen Zentrum durchgeführt wird. Wenn technisch und klinisch möglich, wird jeder LN zweimal entnommen: eine Passage für die Zytologie und eine Passage für die FNA-Tg-Auswaschung.

   FNA für die Zytologie (FNAC) – FNAC-Proben werden aus direkten Abstrichen und/oder flüssigkeitsbasierten Zytologien hergestellt, wie sie routinemäßig in jedem medizinischen Zentrum durchgeführt werden. In der FNA-Klinik am SUMC werden die Proben auf Objektträger ausgestrichen und sofort in 95 % Ethanol unter Verwendung der direkten Abstrichmethode fixiert. Bei der flüssigkeitsbasierten Zytologiemethode werden die Proben mit dem ThinPrep PreservCyt® (Hologic Ins., Marlborough, MA, USA) präpariert. Zytologische Befunde werden von auf Schilddrüsenzytologie spezialisierten Zytologen interpretiert. Die zytologischen Ergebnisse, die von dem interessierenden LN erhalten wurden, werden kategorisiert als: bösartig, gutartig oder unbestimmt.

   FNA-Tg und POC-Tg- Nachdem die Nadel im interessierenden LN lokalisiert wurde, wird durch den Spritzengriff ein Unterdruck erzeugt, während eine Einwärts-Auswärts- und Drehbewegung ausgeführt wird, bis ein blutiges Material am proximalen Ende zu sehen ist Die Nadel. Danach werden 100 µl 0,9 % (w/v) Kochsalzlösung über die Nadel in die Spritze gezogen, die 100 µl leicht blutiges Aspirat aus dem interessierenden LN enthält. Das Aspirat wird dann durch dieselbe Nadel, die für das FNA-Verfahren verwendet wurde, in ein Eppendorf-Röhrchen überführt. Zu diesem Zeitpunkt wird der Produktbeutel des POC-Tg-Kits geöffnet. Mit einer Einwegpipette werden 40 µL aus dem Eppendorf-Röhrchen angesaugt und in die Mitte der Probenvertiefung des POC-Tg-Kits getropft. Dann werden zwei Tropfen des Puffers in die Mitte der Probenvertiefung gegeben. Ergebnisse der POC-Tg werden nach 10 Minuten erhalten und dokumentiert. Um die Genauigkeit des POC-Tg-Kits mit dem formalen Immunoassay für Tg zu vergleichen, der in jeder Einrichtung verwendet wird, wird 0,9 % Kochsalzlösung zu dem Aspirat hinzugefügt, das im Eppendorf-Röhrchen bis zu einem Endvolumen von 0,6 ml verbleibt, und dann überführt in ein Röhrchen mit Gel gefüllt und an das klinische Labor geschickt, das die Tg-Messung durchführt.

   Referenz („Gold“) Standard – LN werden endgültig als metastasiert diagnostiziert, wenn sie eine maligne FNA-Zytologie (Bethesda 6) aufweisen oder mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllen: (i) Malignitätsbestätigung basierend auf dem chirurgischen Präparat (Histologie), ( ii) anschließende wiederholte FNA oder Kernnadelbiopsie mit Berichten von Bethesda 6 bzw. DTC oder (iii) Nachsorge mit Bildgebung nach einem Jahr, die klare US-Merkmale der Metastasierung zeigt. LN mit benigner oder unbestimmter FNA-Zytologie, frei von metastasierter Erkrankung, wird nach den gleichen Kriterien endgültig als gutartig diagnostiziert.

   Routinemäßige Laboruntersuchungen – Analyten wie Plasma-Tg, Anti-Tg-Antikörper, Anti-Schilddrüsen-Peroxidase, TSH, freies T4 und freies T3 werden als Teil der routinemäßigen Untersuchung von Patienten mit vermuteter oder bekannter Schilddrüsenerkrankung durchgeführt.

   Benötigte Daten (zu erfassende Daten):

   • Technische Daten (pro Zentrum): Die Firma der USA, die in jeder Institution verwendet wird, Typ des FNA-Tg-Immunoassays (Typ, Firma, Nachweisgrenze, angegebene Genauigkeit), verwendete zytologische Auswertung (Typ und Firma).
   • Demografische und klinische Daten: Geburtsdatum, Datum des Indexverfahrens, Alter (Jahre) zum Zeitpunkt des Indexverfahrens, frühere Diagnose einer Hashimoto-Thyreoiditis (ICD9-Code 2452), frühere Diagnose eines Morbus Basedow (ICD9-Code 2420), behandelt mit Levothyroxin oder einem Thyreostatikum, vorherige Schilddrüsenoperation (nein, Lobektomie [links/rechts], subtotale Thyreoidektomie, komplette Thyreoidektomie), vorherige Neck dissection (zentral [nein, rechts, links], laterale Ebene 2-4 [nein, rechts, links], seitliche Ebene 5 [nein, rechts, links]).
   • Labordaten vor dem Indexverfahren (jedes wird mit Einheiten angegeben, die von dem Labor verwendet wurden, in dem es durchgeführt wurde, und als X-Obergrenze der Norm): TSH, Tg, Anti-Tg-Antikörper, freies T4, freies T3, Anti- Schilddrüsenperoxidase.
   • In Bezug auf US-Befunde der Schilddrüse werden die folgenden Informationen für den verdächtigsten Knoten abgerufen: TIRADS-Punkte, TIRADS-Klasse, Klasse der American Thyroid Association, drei Dimensionen und Volumen.
   • US-Befunde des LK, von dem aus der Eingriff durchgeführt wird (jeweils ja/nein): echogener Hilus, hiläre Vaskularität, Verkalkung, zystische Veränderung, Hyperechogenität, periphere oder diffuse erhöhte Vaskularität in der Farbdoppler-Bildgebung, endgültige Interpretation (unbestimmt/verdächtig ).
   • Zytologischer Bericht des verdächtigsten/relevantesten Schilddrüsenknotens: Bethesda System Score.
   • Zytologische Befunde der LK, von denen aus das Verfahren durchgeführt wird: klassifiziert als gutartig, unbestimmt oder bösartig.
   • FNA-Tg-Einheiten, wie vom institutionellen Labor gemeldet, und X Obergrenze der Norm.
   • POC-Tg- positiv oder negativ.
   • Abschließende Histologie
2. Der OP-Arm:

Schilddrüsen-/Halschirurgie und Ex-vivo-FNA – Alle rekrutierten Patienten werden je nach klinischer Indikation entweder als Teil der Primärbehandlung von DTC oder von persistierendem oder rezidivierendem DTC operiert. Schilddrüsen- und Halsdissektionsoperationen werden von erfahrenen HNO-Ärzten oder endokrinen Chirurgen geleitet. Immer wenn ein unbestimmter oder verdächtiger LN gefunden wird und davon ausgegangen wird, dass ein Schnellschnittbericht des LN den Umfang des Eingriffs ändern könnte, wird der LN seziert und sowohl durch den formellen Schnellschnitt als auch durch POC-Tg bewertet. Nach der Dissektion des LN werden die Ex-vivo-FNA-Tg und POC-Tg wie oben beschrieben durchgeführt (im Abschnitt „FNA-Tg und POC-Tg“).

Gefrierschnitt – Die für den Gefrierschnitt relevante Probe wird präpariert, behandelt und zur pathologischen Untersuchung geschickt, wie klinisch indiziert und routinemäßig in jedem medizinischen Zentrum durchgeführt. Alle klinischen Entscheidungen während der Operation werden gemäß den Ergebnissen des Schnellschnitts oder der klinischen Beurteilung getroffen. Die histologischen Ergebnisse der Schnellschnittanalyse, die von dem interessierenden LN erhalten wurden, werden kategorisiert als: bösartig, gutartig oder unbestimmt/nicht schlüssig.

Referenz („Gold“) Standard – LN wird gemäß dem endgültigen histologischen Bericht endgültig als gutartig oder bösartig (DTC-Metastase) diagnostiziert.

Benötigte Daten:

• Technische Daten (pro Zentrum): Gefrierschnittausrüstung, Art des FNA-Tg-Immunoassays (Typ, Festigkeit, Nachweisgrenze, angegebene Genauigkeit).
• Demografische und klinische Daten: Geburtsdatum, Datum des Indexverfahrens, Alter (Jahre) zum Zeitpunkt des Indexverfahrens, frühere Diagnose einer Hashimoto-Thyreoiditis (ICD9-Code 2452), frühere Diagnose eines Morbus Basedow (ICD9-Code 2420), behandelt mit Levothyroxin oder einem Thyreostatikum, vorherige Schilddrüsenoperation (nein, Lobektomie [links/rechts], subtotale Thyreoidektomie, komplette Thyreoidektomie), vorherige Neck dissection (zentral [nein, rechts, links], laterale Ebene 2-4 [nein, rechts, links], seitliche Ebene 5 [nein, rechts, links]).
• Labordaten vor dem Indexverfahren (jedes wird mit Einheiten angegeben, die von dem Labor verwendet wurden, in dem es durchgeführt wurde, und als X-Obergrenze der Norm): TSH, Tg, Anti-Tg-Antikörper, freies T4, freies T3, Anti- Schilddrüsenperoxidase.
• Zytologischer Bericht des verdächtigsten/relevantesten Schilddrüsenknotens: Bethesda-System.
• Zytologische Befunde der relevanten LK: klassifiziert als gutartig, unklar oder bösartig.
• Die geplante Operation: Lobektomie [links/rechts], subtotale Thyreoidektomie, komplette Thyreoidektomie, Neck dissection (zentral [nein, rechts, links], lateral Ebene 2-4 [nein, rechts, links], lateral Ebene 5 [nein, rechts links]).
• FNA-Tg-Einheiten, wie vom institutionellen Labor gemeldet, und X Obergrenze der Norm.
• POC-Tg- positiv oder negativ.
• Der Schnellschnittbericht: bösartig, gutartig oder unbestimmt/nicht schlüssig.
• Gesamtzeitaufwand für die Schnellschnittauswertung – von der Präparation bis zum Befund (Minuten).
• Die Operation, die ausgeführt wurde: wie geplant/erweitert (bitte angeben).
• Abschließende Histologie

Statistische Analyse:

Die Sensitivitäts- und Spezifitätsschätzungen werden für die positiven bzw. negativen Proben berechnet, während ihr Status anhand des Referenzstandards („Goldstandard“) definiert wird (Diagnoseverfahren abhängig von zytologischen und histologischen Ergebnissen und anderen klinischen Informationen). Um die Hauptziele der Studie zu erreichen, wird das 95-%-Konfidenzintervall um jeden der Validierungsparameter herum konstruiert. Für die im OP entnommenen Proben, die von demselben Patienten stammen, wird ein Designeffekt unter Verwendung eines Sandwich-Schätzers des Standardfehlers berücksichtigt. Darüber hinaus werden die Forscher potenzielle Faktoren im Zusammenhang mit der Übereinstimmung oder Nichtübereinstimmung des diagnostischen Tests mit dem Referenzstandard („Goldstandard“) untersuchen. Insbesondere werden Merkmale von Patienten, bei denen die Diagnose mit dem Referenzstandard („Goldstandard“) abgeglichen wurde, mit denen mit abweichenden Ergebnissen verglichen. Diese Art der Analyse zeigt gegebenenfalls Populationen an, für die der Test nicht verwendet werden sollte. Die Vergleiche werden unter Verwendung statistischer Standardmethoden durchgeführt, d. h. Chi-Quadrat- oder exakter Fisher-Test für kategoriale Variablen und t-Test, ANOVA oder nicht-parametrische alternative Tests für stetige Parameter. Konfidenzintervalle werden gegebenenfalls an geclusterte Beobachtungen angepasst.