Saggio point of care della tireoglobulina per la rilevazione rapida del carcinoma tiroideo differenziato metastatico

Metodi e materiali

Ipotesi: l'accuratezza diagnostica del nuovo POC-Tg sarà paragonabile agli attuali metodi diagnostici utilizzati per la valutazione dei LN cervicali sospettati come metastasi DTC.

Scopo

1. Per convalidare il POC-Tg nella clinica FNA: LN cervicali indeterminati o sospetti in pazienti con DTC noto o sospetto saranno valutati utilizzando sia il nuovo POC-Tg, sia la valutazione formale (test immunologico formale per Tg e citologia).
2. Per convalidare il POC-Tg in sala operatoria: LN cervicali indeterminati o sospetti in pazienti operati per DTC saranno valutati utilizzando sia il nuovo POC-Tg che la valutazione formale (sezione congelata e/o istologia finale nell'istituto patologico).

Significato: un POC-Tg accurato può cambiare gli attuali approcci diagnostici e terapeutici dei pazienti con sospetto DTC metastatico e migliorare la gestione del paziente.

Disegno dello studio:

Gli investigatori condurranno uno studio multicentrico. Tutti i dati codificati saranno gestiti centralmente, utilizzando un modulo elettronico di segnalazione del caso, dal Centro di ricerca clinica del Soroka University Medical Center (SUMC). Tutti i dati per le valutazioni di sensibilità e specificità del nuovo POC-Tg e gli attuali metodi diagnostici delle metastasi LN cervicali DTC saranno analizzati retrospettivamente rispetto allo standard di riferimento ("gold") (vedi sotto). Le decisioni cliniche saranno prese secondo le linee guida attuali e gli approcci accettati per la valutazione del LN cervicale sospettato di metastasi DTC (nella clinica FNA, la combinazione di FNAC e FNA-Tg; e in sala operatoria, sezione congelata e/o istologia finale).

Protocollo di studio dettagliato

1. Il braccio della clinica FNA:

   Tutti i pazienti reclutati saranno sottoposti a esame ecografico del collo utilizzando uno scanner ecografico con un trasduttore phased-array lineare da 12,5 MHz. L'FNA ecoguidato di LN sospetto o indeterminato sarà eseguito da un medico esperto (un endocrinologo, un otorinolaringoiatra o un radiologo), come clinicamente indicato. LN sarà classificato come sospetto se è presente una qualsiasi delle seguenti caratteristiche di imaging: calcificazione, cambiamento cistico, iperecogenicità o aumento della vascolarizzazione periferica o diffusa all'imaging color Doppler. LN sarà classificato come sospetto indeterminato quando non vengono trovate né caratteristiche di imaging benigne né sospette (né ilo ecogeno né vascolarizzazione ilare in assenza di risultati sospetti). La procedura FNA verrà eseguita sotto guida ecografica con la tecnica a mano libera utilizzando un ago da 22 a 25 gauge collegato a una siringa da 3 a 10 ml, come viene eseguita di routine in ogni centro medico. Se tecnicamente e clinicamente possibile, ogni LN sarà campionato due volte: un passaggio per la citologia e un passaggio per il washout di FNA-Tg.

   FNA per citologia (FNAC)- I campioni FNAC saranno preparati da strisci diretti e/o citologia a base liquida, come di routine in ogni centro medico. Nella clinica FNA al SUMC, i campioni verranno spalmati su vetrini e fissati immediatamente in etanolo al 95% utilizzando il metodo dello striscio diretto. Con il metodo di citologia a base liquida, i campioni saranno preparati utilizzando ThinPrep PreservCyt® (Hologic Ins., Marlborough, MA, USA). I reperti citologici saranno interpretati da citopatologi specializzati in citologia tiroidea. I risultati citologici ottenuti dal LN di interesse saranno classificati come: maligni, benigni o indeterminati.

   FNA-Tg e POC-Tg- Dopo che l'ago è stato localizzato all'interno del LN di interesse, verrà prodotta una pressione negativa dall'impugnatura della siringa, mentre si esegue il movimento verso l'interno-esterno e rotatorio, fino a quando non si vede un materiale sanguinante nell'estremità prossimale di l'ago. Successivamente, 100 µL di soluzione fisiologica allo 0,9% (p/v) verranno aspirati tramite l'ago nella siringa che conterrà 100 µL di aspirato leggermente sanguinolento dal LN di interesse. L'aspirato verrà quindi trasferito in una provetta Eppendorf attraverso lo stesso ago utilizzato per la procedura FNA. A questo punto verrà aperto il sacchetto del prodotto del kit POC-Tg. Usando una pipetta usa e getta, 40 µL saranno aspirati dalla provetta Eppendorf e gocciolati nel mezzo del pozzetto del campione del kit POC-Tg. Due gocce del tampone verranno quindi dispensate nel mezzo del pozzetto del campione. I risultati del POC-Tg saranno ottenuti e documentati dopo 10 minuti. Per confrontare l'accuratezza del kit POC-Tg con il dosaggio immunologico formale per Tg utilizzato in ciascuna istituzione, all'aspirato che verrà lasciato nella provetta Eppendorf verrà aggiunta soluzione salina allo 0,9% fino a un volume finale di 0,6 mL, quindi trasferita in una provetta contenente gel e inviata al laboratorio clinico che esegue la misurazione della Tg.

   Lo standard di riferimento ("oro") verrà infine diagnosticato come metastatico se mostrano citologia FNA maligna (Bethesda 6) o soddisfano almeno uno dei seguenti criteri: (i) conferma della malignità basata sul campione chirurgico (istologia), ( ii) successiva FNA ripetuta o biopsia dell'ago centrale che riportano Bethesda 6 o DTC, rispettivamente, o (iii) follow-up con imaging dopo un anno che mostra chiare caratteristiche ecografiche di metastasi. LN con citologia FNA benigna o indeterminata esente da malattia metastatica secondo gli stessi criteri sarà infine diagnosticata come benigna.

   Valutazione di laboratorio di routine - Analiti come Tg plasmatica, anticorpi anti-Tg, anti-perossidasi tiroidea, TSH, T4 libero e T3 libero verranno eseguiti come parte della valutazione di routine di pazienti con malattia tiroidea sospetta o nota.

   Dati richiesti (dati da acquisire):

   • Dati tecnici (per centro): azienda degli Stati Uniti utilizzata in ciascuna istituzione, tipo di test immunologico FNA-Tg (tipo, azienda, limite di rilevamento, accuratezza riportata), valutazione citologica utilizzata (tipo e azienda).
   • Dati demografici e clinici: data di nascita, data della procedura indice, età (anni) al momento della procedura indice, diagnosi pregressa di tiroidite di Hashimoto (codice ICD9 2452), diagnosi pregressa di morbo di Grave (codice ICD9 2420), pazienti trattati con levotiroxina o un farmaco antitiroideo, precedente intervento chirurgico alla tiroide (no, lobectomia [sinistra/destra], tiroidectomia subtotale, tiroidectomia completa), precedente dissezione del collo (centrale [no, destra, sinistra], livello laterale 2-4 [no, destra, sinistra], livello laterale 5 [no, destra, sinistra]).
   • Dati di laboratorio prima della procedura di indice (ciascuno sarà riportato con le unità utilizzate dal laboratorio in cui è stato eseguito e come X limite superiore della norma): TSH, Tg, anticorpi anti-Tg-, T4 libero, T3 libero, anti- perossidasi tiroidea.
   • Per quanto riguarda i reperti ecografici della ghiandola tiroidea, si accederà alle seguenti informazioni per il nodulo più sospetto: punti TIRADS, classe TIRADS, classe American Thyroid Association, tre dimensioni e volume.
   • Risultati ecografici del LN da cui viene eseguita la procedura (sì/no per ciascuno): ilo ecogeno, vascolarizzazione ilare, calcificazione, cambiamento cistico, iperecogenicità, vascolarizzazione aumentata periferica o diffusa all'imaging color Doppler, interpretazione finale (indeterminato/sospetto ).
   • Rapporto citologico del nodulo tiroideo più sospetto/rilevante: punteggio del sistema Bethesda.
   • Risultati citologici del LN da cui viene eseguita la procedura: classificati come benigni, indeterminati o maligni.
   • Unità FNA-Tg- come riportato dal laboratorio istituzionale e X limite superiore della norma.
   • POC-Tg-positivo o negativo.
   • Istologia finale
2. Il braccio OR:

Chirurgia della tiroide / collo e FNA Ex-vivo - Tutti i pazienti reclutati saranno operati, come clinicamente indicato, come parte del trattamento primario per DTC o per DTC persistente o ricorrente. Gli interventi chirurgici di dissezione della tiroide e del collo saranno condotti da esperti otorinolaringoiatri o chirurghi endocrini. Ogni volta che viene trovato un LN indeterminato o sospetto e si ritiene che un rapporto di sezione congelata del LN possa modificare l'estensione dell'intervento chirurgico, il LN verrà sezionato e valutato sia dalla sezione congelata della valutazione formale che dal POC-Tg. Dopo la dissezione del LN, l'FNA-Tg e il POC-Tg ex-vivo saranno condotti come descritto sopra (nella sezione "FNA-Tg e POC-Tg").

Sezione congelata- Il campione pertinente per la sezione congelata verrà sezionato, trattato e inviato alla valutazione patologica come clinicamente indicato e regolarmente eseguita in ciascun centro medico. Tutte le decisioni cliniche durante l'intervento chirurgico saranno prese in base ai risultati della sezione congelata o al giudizio clinico. I risultati istologici dell'analisi della sezione congelata, ottenuti dal LN di interesse, saranno classificati come: maligni, benigni o indeterminati/inconcludenti.

Lo standard di riferimento ("gold") Standard-LN verrà infine diagnosticato come benigno o maligno (metastasi DTC) in base al referto istologico finale.

Dati richiesti:

• Dati tecnici (per centro): Attrezzatura per sezioni congelate, tipo di immunodosaggio FNA-Tg (tipo, azienda, limite di rilevamento, accuratezza riportata).
• Dati demografici e clinici: data di nascita, data della procedura indice, età (anni) al momento della procedura indice, diagnosi pregressa di tiroidite di Hashimoto (codice ICD9 2452), diagnosi pregressa di morbo di Grave (codice ICD9 2420), pazienti trattati con levotiroxina o un farmaco antitiroideo, precedente intervento chirurgico alla tiroide (no, lobectomia [sinistra/destra], tiroidectomia subtotale, tiroidectomia completa), precedente dissezione del collo (centrale [no, destra, sinistra], livello laterale 2-4 [no, destra, sinistra], livello laterale 5 [no, destra, sinistra]).
• Dati di laboratorio prima della procedura di indice (ciascuno sarà riportato con le unità utilizzate dal laboratorio in cui è stato eseguito e come X limite superiore della norma): TSH, Tg, anticorpi anti-Tg-, T4 libero, T3 libero, anti- perossidasi tiroidea.
• Referto citologico del nodulo tiroideo più sospetto/rilevante: sistema Bethesda.
• Reperti citologici del LN pertinente: classificati come benigni, indeterminati o maligni.
• L'intervento previsto: lobectomia [sinistra/destra], tiroidectomia subtotale, tiroidectomia completa, dissezione del collo (centrale [no, destra, sinistra], laterale livello 2-4 [no, destra, sinistra], laterale livello 5 [no, destra sinistra]).
• Unità FNA-Tg- come riportato dal laboratorio istituzionale e X limite superiore della norma.
• POC-Tg-positivo o negativo.
• Il rapporto sulla sezione congelata: maligno, benigno o indeterminato/inconcludente.
• Tempo complessivo necessario per la valutazione della sezione congelata - dalla dissezione al referto (minuti).
• L'operazione che è stata eseguita: come pianificato/esteso (specificare).
• Istologia finale

Analisi statistica:

Le stime di sensibilità e specificità saranno calcolate rispettivamente per i campioni positivi e negativi, mentre il loro stato sarà definito utilizzando lo standard di riferimento ("gold") (procedura diagnostica che dipende dai risultati citologici e istologici e da altre informazioni cliniche). Per raggiungere gli obiettivi principali dello studio, l'intervallo di confidenza del 95% sarà costruito attorno a ciascuno dei parametri di validazione. Verrà considerato un effetto di disegno per i campioni prelevati in sala operatoria che provengono dallo stesso paziente, utilizzando uno stimatore sandwich dell'errore standard. Inoltre, i ricercatori esploreranno i potenziali fattori associati all'accordo e al disaccordo del test diagnostico con lo standard di riferimento ("gold standard"). In particolare, le caratteristiche dei pazienti in cui la diagnosi era allineata con lo standard di riferimento ("gold standard") saranno confrontate con quelle con risultati discordanti. Questo tipo di analisi indicherà le popolazioni, se presenti, per le quali il test non dovrebbe essere utilizzato. I confronti saranno condotti utilizzando una metodologia statistica standard, ad es. Chi-quadrato o test esatto di Fisher per variabili categoriche e test t, ANOVA o test alternativi non parametrici per parametri continui. Gli intervalli di confidenza saranno adattati alle osservazioni raggruppate come appropriato.