Ensayo de tiroglobulina en el punto de atención para la detección rápida de carcinoma de tiroides diferenciado metastásico

Métodos y materiales

Hipótesis: La precisión diagnóstica de la nueva POC-Tg será comparable con los métodos de diagnóstico actuales utilizados para la evaluación de los LN cervicales sospechosos de metástasis de DTC.

Apuntar

1. Para validar el POC-Tg en la clínica FNA: Los GL cervicales indeterminados o sospechosos en pacientes con DTC conocido o sospechado se evaluarán utilizando tanto el nuevo POC-Tg como la evaluación formal (inmunoensayo formal para Tg y citología).
2. Para validar el POC-Tg en el quirófano: Los GL cervicales indeterminados o sospechosos en pacientes operadas por CDT se evaluarán tanto con el novedoso POC-Tg como con la evaluación formal (sección congelada y/o histología final en la institución patológica).

Importancia: una POC-Tg precisa puede cambiar los enfoques actuales de diagnóstico y tratamiento de pacientes con sospecha de CDT metastásico y mejorar el manejo del paciente.

Diseño del estudio:

Los investigadores llevarán a cabo un estudio multicéntrico. Todos los datos codificados se administrarán de forma centralizada, utilizando un formulario de informe de caso electrónico, por el Centro de Investigación Clínica del Centro Médico de la Universidad de Soroka (SUMC). Todos los datos para las evaluaciones de sensibilidad y especificidad de la nueva POC-Tg y los métodos de diagnóstico actuales de metástasis de LN cervical DTC se analizarán retrospectivamente contra el estándar de referencia ("oro") (ver más abajo). Las decisiones clínicas se tomarán de acuerdo con las guías actuales y los enfoques aceptados para la evaluación de los NL cervicales que se sospechan como metástasis del CDT (en la clínica de PAAF, la combinación de PAAF y PAAF-Tg; y en el quirófano, sección congelada y/o histología definitiva).

Protocolo de estudio detallado

1. El brazo de la clínica FNA:

   Todos los pacientes reclutados se someterán a un examen ecográfico del cuello utilizando un escáner ecográfico con un transductor de matriz en fase lineal de 12,5 MHz. La FNA guiada por ecografía de NL sospechosa o indeterminada será realizada por un médico experimentado (un endocrinólogo, un otorrinolaringólogo o un radiólogo), según esté clínicamente indicado. La NL se clasificará como sospechosa si se presenta alguna de las siguientes características de imagen: calcificación, cambio quístico, hiperecogenicidad o aumento de la vascularización periférica o difusa en la imagen Doppler color. La NL se clasificará como sospechosa indeterminada cuando no se encuentren características de imagen claramente benignas ni sospechosas (ni hilio ecogénico ni vascularización hiliar en ausencia de hallazgos sospechosos). El procedimiento FNA se realizará bajo la guía de EE. UU. con la técnica de manos libres utilizando una aguja de calibre 22 a 25 conectada a una jeringa de 3 a 10 ml, como se realiza de forma rutinaria en cada centro médico. Si es técnica y clínicamente posible, cada LN se muestreará dos veces: un pasaje para citología y un pasaje para lavado con FNA-Tg.

   FNA para citología (FNAC)- Las muestras de FNAC se prepararán a partir de frotis directos y/o citología en base líquida, como se realiza de forma rutinaria en cada centro médico. En la clínica de FNA en SUMC, las muestras se untarán en portaobjetos y se fijarán inmediatamente en etanol al 95 % mediante el método de frotis directo. Con el método de citología de base líquida, las muestras se prepararán con ThinPrep PreservCyt® (Hologic Ins., Marlborough, MA, EE. UU.). Los hallazgos citológicos serán interpretados por citopatólogos especialistas en citología tiroidea. Los resultados de citología obtenidos del NL de interés se categorizarán como: maligno, benigno o indeterminado.

   FNA-Tg y POC-Tg- Luego de que la aguja se localiza dentro del LN de interés, el mango de la jeringa producirá una presión negativa, mientras realiza un movimiento de adentro hacia afuera y de rotación, hasta que se vea un material sanguinolento en el extremo proximal de la jeringa. la aguja A partir de entonces, se extraerán 100 μl de solución salina al 0,9 % (p/v) a través de la aguja en la jeringa que contendrá 100 μl de aspirado ligeramente sanguinolento del LN de interés. Luego, el aspirado se transferirá a un tubo Eppendorf a través de la misma aguja que se usó para el procedimiento FNA. En este momento se abrirá la bolsa del producto del kit POC-Tg. Con una pipeta desechable, se aspirarán 40 µL del tubo Eppendorf y se colocarán en el centro del pocillo de muestra del kit POC-Tg. A continuación, se dispensarán dos gotas del tampón en el centro del pocillo de la muestra. Los resultados del POC-Tg se obtendrán y documentarán después de 10 minutos. Para comparar la precisión del kit POC-Tg con el inmunoensayo formal para Tg que se usa en cada institución, se agregará solución salina al 0,9 % al aspirado que se dejará en el tubo Eppendorf hasta un volumen final de 0,6 mL, luego se transferirá en un tubo que contiene gel y se envía al laboratorio clínico que realiza la medición de Tg.

   Estándar de referencia ('oro'): los NL se diagnosticarán finalmente como metastásicos si muestran citología FNA maligna (Bethesda 6) o cumplen al menos uno de los siguientes criterios: (i) confirmación de malignidad basada en la muestra quirúrgica (histología), ( ii) FNA repetida posterior o biopsia con aguja gruesa que informe Bethesda 6 o DTC, respectivamente, o (iii) seguimiento con imágenes después de un año que muestren características ecográficas claras de metástasis. La NL con citología de PAAF benigna o indeterminada libre de enfermedad metastásica por los mismos criterios será finalmente diagnosticada como benigna.

   Evaluación de laboratorio de rutina: los analitos como Tg plasmática, anticuerpos anti-Tg, peroxidasa antitiroidea, TSH, T4 libre y T3 libre se realizarán como parte de la evaluación de rutina de pacientes con enfermedad tiroidea sospechada o conocida.

   Datos requeridos (datos a capturar):

   • Datos técnicos (por centro): La firma de EE. UU. utilizada en cada institución, tipo de inmunoensayo FNA-Tg (tipo, firma, límite de detección, precisión reportada), evaluación citológica utilizada (tipo y firma).
   • Datos demográficos y clínicos: fecha de nacimiento, fecha del procedimiento índice, edad (años) en el momento del procedimiento índice, diagnóstico anterior de tiroiditis de Hashimoto (código ICD9 2452), diagnóstico anterior de enfermedad de Grave (código ICD9 2420), tratamiento con levotiroxina o un fármaco antitiroideo, cirugía tiroidea previa (no, lobectomía [izquierda/derecha], tiroidectomía subtotal, tiroidectomía completa), disección cervical previa (central [no, derecha, izquierda], nivel lateral 2-4 [no, derecha, izquierda], nivel lateral 5 [no, derecha, izquierda]).
   • Datos de laboratorio previos al procedimiento índice (cada uno se reportará con las unidades utilizadas por el laboratorio donde se realizó, y como X límite superior de la norma): TSH, Tg, anticuerpos anti-Tg-, T4 libre, T3 libre, anti- peroxidasa tiroidea.
   • Respecto a los hallazgos ecográficos de la glándula tiroides, se accederá a la siguiente información para el nódulo más sospechoso: puntos TIRADS, clase TIRADS, clase de la American Thyroid Association, tres dimensiones y volumen.
   • Hallazgos ecográficos del NL a partir del cual se realiza el procedimiento (sí/no para cada uno): hilio ecogénico, vascularidad hiliar, calcificación, cambio quístico, hiperecogenicidad, aumento de la vascularización periférica o difusa en Doppler color, interpretación final (indeterminado/sospechoso) ).
   • Informe citológico del nódulo tiroideo más sospechoso/relevante: puntuación del sistema Bethesda.
   • Hallazgos citológicos del NL a partir del cual se realiza el procedimiento: clasificados como benignos, indeterminados o malignos.
   • FNA-Tg- unidades según lo informado por el laboratorio institucional, y X límite superior de la norma.
   • POC-Tg- positivo o negativo.
   • Histología final
2. El brazo OR:

Cirugía de tiroides/cuello y FNA ex-vivo: todos los pacientes reclutados serán operados, según esté clínicamente indicado, ya sea como parte del tratamiento primario para DTC o para DTC persistente o recurrente. Las cirugías de disección de tiroides y cuello serán dirigidas por otorrinolaringólogos o cirujanos endocrinos experimentados. Siempre que se encuentre un NL indeterminado o sospechoso, y se considere que un informe de sección congelada del NL puede cambiar la extensión de la cirugía, el NL será disecado y evaluado tanto por la evaluación formal-sección congelada como por POC-Tg. Después de la disección del NL, se realizarán la FNA-Tg y POC-Tg ex vivo como se detalla anteriormente (en la sección 'FNA-Tg y POC-Tg').

Sección congelada- El espécimen relevante para la sección congelada será disecado, tratado y enviado a evaluación patológica según lo clínicamente indicado y se realice de forma rutinaria en cada centro médico. Todas las decisiones clínicas durante la cirugía se tomarán de acuerdo con los resultados de la sección congelada o el juicio clínico. Los resultados histológicos del análisis de la sección congelada, obtenidos del LN de interés, se clasificarán como: maligno, benigno o indeterminado/no concluyente.

Estándar de referencia ("oro"): el NL se diagnosticará finalmente como benigno o maligno (metástasis DTC) según el informe histológico final.

Datos requeridos:

• Datos técnicos (por centro): Equipo de sección congelada, tipo de inmunoensayo FNA-Tg (tipo, firma, límite de detección, precisión reportada).
• Datos demográficos y clínicos: fecha de nacimiento, fecha del procedimiento índice, edad (años) en el momento del procedimiento índice, diagnóstico anterior de tiroiditis de Hashimoto (código ICD9 2452), diagnóstico anterior de enfermedad de Grave (código ICD9 2420), tratamiento con levotiroxina o un fármaco antitiroideo, cirugía tiroidea previa (no, lobectomía [izquierda/derecha], tiroidectomía subtotal, tiroidectomía completa), disección cervical previa (central [no, derecha, izquierda], nivel lateral 2-4 [no, derecha, izquierda], nivel lateral 5 [no, derecha, izquierda]).
• Datos de laboratorio previos al procedimiento índice (cada uno se reportará con las unidades utilizadas por el laboratorio donde se realizó, y como X límite superior de la norma): TSH, Tg, anticuerpos anti-Tg-, T4 libre, T3 libre, anti- peroxidasa tiroidea.
• Informe citológico del nódulo tiroideo más sospechoso/relevante: sistema de Bethesda.
• Hallazgos citológicos del NL relevante: clasificados como benignos, indeterminados o malignos.
• La operación planificada: lobectomía [izquierda/derecha], tiroidectomía subtotal, tiroidectomía completa, disección de cuello (central [no, derecha, izquierda], lateral nivel 2-4 [no, derecha, izquierda], lateral nivel 5 [no, derecha izquierda]).
• FNA-Tg- unidades según lo informado por el laboratorio institucional, y X límite superior de la norma.
• POC-Tg- positivo o negativo.
• El informe de la sección congelada: maligno, benigno o indeterminado/no concluyente.
• Tiempo total necesario para la evaluación de la sección congelada: desde la disección hasta el informe (minutos).
• La operación que se ejecutó: según lo planeado/ampliado (especificar).
• Histología final

Análisis estadístico:

Las estimaciones de sensibilidad y especificidad se calcularán para las muestras positivas y negativas, respectivamente, mientras que su estado se definirá utilizando el estándar de referencia ("oro") (procedimiento de diagnóstico que depende de los resultados de citología e histología, y otra información clínica). Para abordar los objetivos principales del estudio, se construirá el intervalo de confianza del 95 % en torno a cada uno de los parámetros de validación. Se considerará un efecto de diseño para las muestras tomadas en quirófano que procedan de un mismo paciente, utilizando un estimador sándwich del error estándar. Además, los investigadores explorarán los factores potenciales asociados con el acuerdo y el desacuerdo de la prueba de diagnóstico con el estándar de referencia ("oro"). Específicamente, se compararán las características de los pacientes en los que el diagnóstico se alineó con el estándar de referencia ("oro") con aquellos con resultados discordantes. Este tipo de análisis indicará las poblaciones, si las hay, para las que no se debe utilizar la prueba. Las comparaciones se realizarán utilizando la metodología estadística estándar, es decir, Prueba Chi-Cuadrado o Exacta de Fisher para variables categóricas y prueba t, ANOVA o pruebas alternativas no paramétricas para parámetros continuos. Los intervalos de confianza se ajustarán a las observaciones agrupadas según corresponda.