Ensaio de ponto de atendimento de tireoglobulina para detecção rápida de carcinoma de tireoide metastático diferenciado

Métodos e materiais

Hipótese: A precisão diagnóstica do novo POC-Tg será comparável com os métodos diagnósticos atuais usados ​​para a avaliação de LNs cervicais suspeitos de metástases de CDT.

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1. Para validar o POC-Tg na clínica FNA: LNs cervicais indeterminados ou suspeitos em pacientes com DTC conhecido ou suspeito serão avaliados usando o novo POC-Tg e a avaliação formal (imunoensaio formal para Tg e citologia).
2. Para validar o POC-Tg na sala de cirurgia: LNs cervicais indeterminados ou suspeitos em pacientes operados para DTC serão avaliados usando o novo POC-Tg e a avaliação formal (seção congelada e/ou histologia final na instituição patológica).

Significado: Um POC-Tg preciso pode mudar as abordagens atuais de diagnóstico e tratamento de pacientes com suspeita de CDT metastático e melhorar o manejo do paciente.

Design de estudo:

Os investigadores conduzirão um estudo multicêntrico. Todos os dados codificados serão gerenciados centralmente, usando um formulário de relatório de caso eletrônico, pelo Centro de Pesquisa Clínica do Soroka University Medical Center (SUMC). Todos os dados para avaliações de sensibilidade e especificidade do novo POC-Tg e os métodos de diagnóstico atuais de metástase LN cervical DTC serão analisados ​​retrospectivamente em relação ao padrão de referência ('ouro') (ver abaixo). As decisões clínicas serão tomadas de acordo com as diretrizes atuais e abordagens aceitas para a avaliação de LN cervical que são suspeitos de metástases de CDT (na clínica de FNA, a combinação de FNAC e FNA-Tg; e na sala de cirurgia, seção congelada e/ou histologia final).

Protocolo Detalhado do Estudo

1. O braço clínico da FNA:

   Todos os pacientes recrutados serão submetidos a exame de US do pescoço usando um scanner de US com um transdutor linear Phased Array de 12,5 MHz. A PAAF guiada por US de NL suspeito ou indeterminado será realizada por um médico experiente (endocrinologista, otorrinolaringologista ou radiologista), conforme indicação clínica. A NL será classificada como suspeita se qualquer uma das seguintes características de imagem estiver presente: calcificação, alteração cística, hiperecogenicidade ou vascularização periférica ou difusa aumentada na imagem com Doppler colorido. A NL será classificada como suspeita indeterminada quando não forem encontradas características de imagem benignas claras nem suspeitas (nem hilo ecogênico nem vascularização hilar na ausência de achados suspeitos). A PAAF será realizada sob orientação de US com a técnica de mão livre, utilizando agulha calibre 22 a 25 gauge conectada a uma seringa de 3 a 10 mL, conforme rotina realizada em cada centro médico. Se técnica e clinicamente possível, cada LN será amostrado duas vezes: uma passagem para citologia e uma passagem para eliminação de FNA-Tg.

   FNA para citologia (FNAC) - As amostras de PAAF serão preparadas a partir de esfregaços diretos e/ou citologia em base líquida, conforme realizado rotineiramente em cada centro médico. Na clínica FNA da SUMC, os espécimes serão esfregados em lâminas e imediatamente fixados em etanol a 95% usando o método de esfregaço direto. Com o método de citologia em base líquida, as amostras serão preparadas usando o ThinPrep PreservCyt® (Hologic Ins., Marlborough, MA, EUA). Os achados da citologia serão interpretados por citopatologistas especializados em citologia da tireoide. Os resultados de citologia obtidos do LN de interesse serão categorizados como: malignos, benignos ou indeterminados.

   FNA-Tg e POC-Tg- Após a agulha ser localizada dentro do NL de interesse, uma pressão negativa será produzida pela alça da seringa, enquanto realiza movimento de dentro para fora e rotatório, até que um material sanguinolento seja visto na extremidade proximal do a agulha. Posteriormente, 100 µL de solução salina 0,9% (p/v) serão aspirados através da agulha para a seringa que conterá 100 µL de aspirado levemente sanguinolento do LN de interesse. O aspirado será então transferido para um tubo Eppendorf através da mesma agulha que foi usada para o procedimento FNA. Neste momento será aberta a embalagem do produto do kit POC-Tg. Usando uma pipeta descartável, 40 µL serão aspirados do tubo Eppendorf e pingados no meio do poço de amostra do kit POC-Tg. Duas gotas do tampão serão então distribuídas no meio do poço da amostra. Os resultados do POC-Tg serão obtidos e documentados após 10 minutos. Para comparar a acurácia do kit POC-Tg com o imunoensaio formal para Tg que é utilizado em cada instituição, soro fisiológico 0,9% será adicionado ao aspirado que ficará no tubo Eppendorf até um volume final de 0,6 mL, a seguir transferido em um tubo contendo gel e enviado ao laboratório clínico que realiza a dosagem de Tg.

   Padrão de referência ('ouro') - LN será finalmente diagnosticado como metastático se apresentar citologia FNA maligna (Bethesda 6) ou atender a pelo menos um dos seguintes critérios: (i) confirmação de malignidade com base na peça cirúrgica (histologia), ( ii) subsequente repetição de FNA ou biópsia com agulha grossa relatando Bethesda 6 ou DTC, respectivamente, ou (iii) acompanhamento com imagem após um ano mostrando características nítidas de metástase na US. LN com citologia FNA benigna ou indeterminada livre de doença metastática pelos mesmos critérios será finalmente diagnosticado como benigno.

   Avaliação laboratorial de rotina - Analitos como Tg plasmático, anticorpos anti-Tg, anti-tireoide-peroxidase, TSH, T4 livre e T3 livre serão realizados como parte da avaliação de rotina de pacientes com doença tireoidiana suspeita ou conhecida.

   Dados necessários (dados a serem capturados):

   • Dados técnicos (por centro): Empresa do US utilizado em cada instituição, tipo de imunoensaio FNA-Tg (tipo, empresa, limite de detecção, acurácia relatada), avaliação citológica utilizada (tipo e empresa).
   • Dados demográficos e clínicos: Data de nascimento, data do procedimento índice, idade (anos) no momento do procedimento índice, diagnóstico anterior de tireoidite de Hashimoto (código ICD9 2452), diagnóstico anterior de doença de Graves (código ICD9 2420), tratamento com levotiroxina ou um medicamento antitireoidiano, cirurgia prévia da tireoide (não, lobectomia [esquerda/direita], tireoidectomia subtotal, tireoidectomia completa), esvaziamento cervical anterior (central [não, direita, esquerda], nível lateral 2-4 [não, direita, esquerda], nível lateral 5 [não, direita, esquerda]).
   • Dados laboratoriais anteriores ao procedimento índice (cada um será relatado com unidades utilizadas pelo laboratório onde foi realizado, e como X limite superior da norma): TSH, Tg, anticorpos anti-Tg-, T4 livre, T3 livre, anti- tireóide peroxidase.
   • Em relação aos achados de US da glândula tireoide, as seguintes informações serão acessadas para o nódulo mais suspeito: pontos TIRADS, classe TIRADS, classe da American Thyroid Association, três dimensões e volume.
   • Achados ultrassonográficos do LN a partir do qual o procedimento é realizado (sim/não para cada): hilo ecogênico, vascularização hilar, calcificação, alteração cística, hiperecogenicidade, vascularização periférica ou difusa aumentada na imagem com Doppler colorido, interpretação final (indeterminado/suspeito ).
   • Laudo citológico do nódulo tireoidiano mais suspeito/relevante: escore do sistema Bethesda.
   • Achados citológicos do LN a partir do qual o procedimento é feito: classificado como benigno, indeterminado ou maligno.
   • FNA-Tg- unidades informadas pelo laboratório institucional e X limite superior da norma.
   • POC-Tg- positivo ou negativo.
   • Histologia final
2. O braço OU:

Cirurgia de tireoide/pescoço e FNA Ex-vivo - Todos os pacientes recrutados serão operados, conforme indicação clínica, como parte do tratamento primário para DTC ou para DTC persistente ou recorrente. As cirurgias de dissecção de tireóide e pescoço serão conduzidas por otorrinolaringologistas ou cirurgiões endócrinos experientes. Sempre que um LN indeterminado ou suspeito for encontrado, e for considerado que um relatório de seção congelada do LN pode alterar a extensão da cirurgia, o LN será dissecado e avaliado tanto pela avaliação formal-seção congelada quanto pela POC-Tg. Após a dissecção do LN, a FNA-Tg e POC-Tg ex-vivo serão realizadas conforme detalhado acima (na seção 'FNA-Tg e POC-Tg').

Seção de congelação - A amostra relevante para a seção de congelação será dissecada, tratada e enviada para avaliação patológica conforme indicação clínica e realizada rotineiramente em cada centro médico. Todas as decisões clínicas durante a cirurgia serão feitas de acordo com os resultados da seção de congelação ou julgamento clínico. Os resultados histológicos da análise por congelação, obtidos do LN de interesse, serão categorizados como: malignos, benignos ou indeterminados/inconclusivos.

Padrão de referência ('ouro') - LN será finalmente diagnosticado como benigno ou maligno (metástase CDT) de acordo com o relatório histológico final.

Dados requeridos:

• Dados técnicos (por centro): Equipamento de congelação, tipo de imunoensaio FNA-Tg (tipo, firmeza, limite de detecção, precisão relatada).
• Dados demográficos e clínicos: Data de nascimento, data do procedimento índice, idade (anos) no momento do procedimento índice, diagnóstico anterior de tireoidite de Hashimoto (código ICD9 2452), diagnóstico anterior de doença de Graves (código ICD9 2420), tratamento com levotiroxina ou um medicamento antitireoidiano, cirurgia prévia da tireoide (não, lobectomia [esquerda/direita], tireoidectomia subtotal, tireoidectomia completa), esvaziamento cervical anterior (central [não, direita, esquerda], nível lateral 2-4 [não, direita, esquerda], nível lateral 5 [não, direita, esquerda]).
• Dados laboratoriais anteriores ao procedimento índice (cada um será relatado com unidades utilizadas pelo laboratório onde foi realizado, e como X limite superior da norma): TSH, Tg, anticorpos anti-Tg-, T4 livre, T3 livre, anti- tireóide peroxidase.
• Laudo citológico do nódulo tireoidiano mais suspeito/relevante: sistema Bethesda.
• Achados citológicos do LN relevante: classificados como benignos, indeterminados ou malignos.
• A operação planejada: lobectomia [esquerda/direita], tireoidectomia subtotal, tireoidectomia completa, dissecção cervical (central [não, direita, esquerda], nível lateral 2-4 [não, direita, esquerda], nível lateral 5 [não, direita esquerda]).
• FNA-Tg- unidades informadas pelo laboratório institucional e X limite superior da norma.
• POC-Tg- positivo ou negativo.
• O relatório da seção congelada: maligno, benigno ou indeterminado/inconclusivo.
• Tempo total necessário para a avaliação da seção congelada - da dissecação ao relatório (minutos).
• A operação que foi executada: conforme planejado/ estendido (especificar).
• Histologia final

Análise estatística:

As estimativas de sensibilidade e especificidade serão calculadas para as amostras positivas e negativas, respectivamente, enquanto seu status será definido usando o padrão de referência ('ouro') (procedimento diagnóstico dependendo dos resultados da citologia e histologia e outras informações clínicas). Para atender aos principais objetivos do estudo, o intervalo de confiança de 95% será construído em torno de cada um dos parâmetros de validação. Será considerado um efeito de desenho para as amostras colhidas na SO provenientes do mesmo paciente, utilizando um estimador sanduíche do erro padrão. Além disso, os pesquisadores explorarão os fatores potenciais associados à concordância e discordância do teste diagnóstico com o padrão de referência ('ouro'). Especificamente, as características dos pacientes nos quais o diagnóstico foi alinhado com o padrão de referência ('ouro') serão comparadas com aquelas com resultados discordantes. Este tipo de análise indicará populações, se houver, para as quais o teste não deve ser utilizado. As comparações serão realizadas usando metodologia estatística padrão, ou seja, Teste qui-quadrado ou exato de Fisher para variáveis ​​categóricas e teste t, ANOVA ou testes alternativos não paramétricos para parâmetros contínuos. Os intervalos de confiança serão ajustados para observações agrupadas conforme apropriado.