Thyroglobulin Point of Care Assay pro rychlou detekci metastatického diferencovaného karcinomu štítné žlázy

Metody a materiály

Hypotéza: Diagnostická přesnost nového POC-Tg bude srovnatelná se současnými diagnostickými metodami používanými pro hodnocení cervikálních LN suspektních jako metastázy DTC.

Cíl

1. Ověření POC-Tg na klinice FNA: Neurčité nebo podezřelé cervikální LN u pacientek se známým nebo suspektním DTC budou hodnoceny pomocí nového POC-Tg a formálního hodnocení (formální imunotest na Tg a cytologii).
2. Pro validaci POC-Tg na operačním sále: Neurčité nebo suspektní cervikální LN u pacientek operovaných pro DTC budou hodnoceny pomocí nového POC-Tg a formálního hodnocení (zmrazený řez a/nebo konečná histologie v patologickém ústavu).

Význam: Přesný POC-Tg může změnit současné diagnostické a léčebné přístupy pacientů s podezřením na metastatický DTC a zlepšit léčbu pacientů.

Studovat design:

Vyšetřovatelé provedou multicentrickou studii. Všechna zakódovaná data budou spravována centrálně pomocí elektronického formuláře kazuistiky v Centru klinického výzkumu Soroka University Medical Center (SUMC). Všechna data pro hodnocení senzitivity a specificity nového POC-Tg a současné diagnostické metody DTC cervikálních LN metastáz budou retrospektivně analyzovány proti referenčnímu („zlatému“) standardu (viz níže). Klinická rozhodnutí budou činěna podle aktuálních guidelines a přijatých přístupů pro hodnocení cervikálních LN, u kterých je podezření na metastázy DTC (na FNA klinice kombinace FNAC a FNA-Tg; a na OR, zmrazený řez a/nebo konečná histologie).

Podrobný protokol studie

1. Klinika FNA:

   Všichni přijatí pacienti podstoupí US vyšetření krku pomocí US skeneru s 12,5-MHz lineárním fázovým převodníkem. US vedená FNA podezřelé nebo neurčité LN bude provedena zkušeným lékařem (endokrinologem, otolaryngologem nebo radiologem), jak je klinicky indikováno. LN bude klasifikována jako podezřelá, pokud je přítomen některý z následujících zobrazovacích znaků: kalcifikace, cystické změny, hyperechogenita nebo periferní či difuzní zvýšená vaskularita na barevném dopplerovském zobrazení. LN bude klasifikována jako neurčitě suspektní, pokud nebudou nalezeny jasné benigní ani podezřelé zobrazovací znaky (ani echogenní hilum ani hilová vaskularita při absenci podezřelých nálezů). Procedura FNA bude prováděna pod vedením USA technikou volné ruky s použitím jehly 22 až 25 gauge připojené ke stříkačce o objemu 3 až 10 ml, jak se rutinně provádí v každém lékařském centru. Pokud je to technicky a klinicky možné, bude každý LN odebrán dvakrát: jedna pasáž pro cytologii a jedna pasáž pro vymytí FNA-Tg.

   FNA pro cytologii (FNAC) - FNAC vzorky budou připraveny z přímých stěrů a/nebo tekuté cytologie, jak se rutinně provádí v každém lékařském centru. Na klinice FNA v SUMC budou vzorky natřeny na sklíčka a okamžitě fixovány v 95% etanolu metodou přímého stěru. Pomocí cytologické metody na bázi kapaliny budou vzorky připraveny pomocí ThinPrep PreservCyt® (Hologic Ins., Marlborough, MA, USA). Cytologické nálezy budou interpretovány cytopatology specializovanými na cytologii štítné žlázy. Výsledky cytologie získané ze sledovaných LN budou kategorizovány jako: maligní, benigní nebo neurčité.

   FNA-Tg a POC-Tg- Poté, co je jehla lokalizována uvnitř zájmové LN, bude rukojeť injekční stříkačky vyvíjet podtlak při provádění rotačního pohybu dovnitř-ven, dokud není na proximálním konci stříkačky vidět krvavý materiál. jehlu. Poté bude 100 µl 0,9% (w/v) fyziologického roztoku nataženo jehlou do injekční stříkačky, která bude obsahovat 100 µl mírně krvavého aspirátu ze sledované LN. Aspirát bude poté přenesen do zkumavky Eppendorf stejnou jehlou, která byla použita pro postup FNA. V tomto okamžiku se otevře sáček s produktem sady POC-Tg. Pomocí jednorázové pipety se ze zkumavky Eppendorf odsaje 40 µl a nakape se doprostřed jamky na vzorek soupravy POC-Tg. Dvě kapky pufru se poté nadávkují doprostřed jamky na vzorek. Výsledky POC-Tg budou získány a zdokumentovány po 10 minutách. Pro porovnání přesnosti soupravy POC-Tg s formálním imunotestem pro Tg, který se používá v každé instituci, se k aspirátu, který zůstane ve zkumavce Eppendorf, přidá 0,9% fyziologický roztok na konečný objem 0,6 ml a poté se přenese do zkumavky obsahující gel a odeslány do klinické laboratoře, která provádí měření Tg.

   Referenční („zlatý“) standard-LN bude nakonec diagnostikován jako metastatický, pokud vykazují maligní cytologii FNA (Bethesda 6) nebo splňující alespoň jedno z následujících kritérií: (i) potvrzení malignity na základě chirurgického vzorku (histologie), ( ii) následná opakovaná FNA nebo biopsie jádrové jehly hlášení Bethesda 6 nebo DTC, v daném pořadí, nebo (iii) sledování se zobrazením po jednom roce, které ukazuje jasné US znaky metastáz. LN s benigní nebo neurčitou cytologií FNA bez metastatického onemocnění podle stejných kritérií bude nakonec diagnostikována jako benigní.

   Rutinní laboratorní vyšetření – Analyty jako plazmatické Tg, anti-Tg-protilátky, anti-peroxidáza štítné žlázy, TSH, volný T4 a volný T3 budou prováděny jako součást rutinního vyšetření pacientů s podezřením nebo známým onemocněním štítné žlázy.

   Požadovaná data (data k zachycení):

   • Technické údaje (podle centra): Firma z USA použitá v každé instituci, typ imunoanalýzy FNA-Tg (typ, firma, limit detekce, hlášená přesnost), použité cytologické hodnocení (typ a firma).
   • Demografické a klinické údaje: Datum narození, datum indexování, věk (roky) v době indexování, předchozí diagnóza Hashimotovy tyreoiditidy (kód ICD9 2452), diagnóza Graveovy choroby (kód ICD9 2420), léčeno s levothyroxinem nebo antithyroidním lékem, předchozí operace štítné žlázy (ne, lobektomie [vlevo/vpravo], subtotální tyreoidektomie, kompletní tyreoidektomie), předchozí disekce krku (centrální [ne, vpravo, vlevo], laterální úroveň 2-4 [ne, vpravo, vlevo], boční úroveň 5 [ne, vpravo, vlevo]).
   • Laboratorní údaje před indexovým postupem (každý bude uveden s jednotkami používanými laboratoří, kde byl proveden, a jako X horní hranice normy): TSH, Tg, anti-Tg- protilátky, volný T4, volný T3, anti- peroxidáza štítné žlázy.
   • Pokud jde o nálezy štítné žlázy v USA, pro nejpodezřelejší uzlík budou dostupné následující informace: body TIRADS, třída TIRADS, třída American Thyroid Association, tři rozměry a objem.
   • US nález LN, ze kterého se postupuje (u každého ano/ne): echogenní hilum, hilová vaskularita, kalcifikace, cystická změna, hyperechogenita, periferní nebo difuzní zvýšená vaskularita na barevném dopplerovském zobrazení, konečná interpretace (neurčitá/podezřelá ).
   • Cytologická zpráva o nejpodezřelejším/nejrelevantnějším uzlu štítné žlázy: skóre systému Bethesda.
   • Cytologický nález LN, ze kterého se výkon provádí: klasifikován jako benigní, neurčitý nebo maligní.
   • FNA-Tg- jednotky podle údajů ústavní laboratoře a X horní hranice normy.
   • POC-Tg- pozitivní nebo negativní.
   • Finální histologie
2. Rameno OR:

Chirurgie štítné žlázy/krku a ex-vivo FNA – Všichni přijatí pacienti budou operováni, jak je klinicky indikováno, buď jako součást primární léčby DTC, nebo pro přetrvávající či recidivující DTC. Operace disekce štítné žlázy a krku povede zkušený otolaryngolog nebo endokrinolog. Kdykoli je nalezena neurčitá nebo podezřelá LN a má se za to, že zpráva o zmrazeném řezu LN může změnit rozsah operace, LN bude pitvána a vyhodnocena jak formálním hodnocením zmrazeného řezu, tak POC-Tg. Po disekci LN budou ex-vivo FNA-Tg a POC-Tg provedeny, jak je podrobně popsáno výše (v části „FNA-Tg a POC-Tg“).

Zmrazený řez – Příslušný vzorek pro zmrazený řez bude vypreparován, ošetřen a odeslán k patologickému vyšetření, jak je klinicky indikováno a rutinně prováděno v každém lékařském středisku. Všechna klinická rozhodnutí během operace budou učiněna na základě výsledků zmrazeného řezu nebo klinického úsudku. Histologické výsledky analýzy zmrazeného řezu, získané ze sledovaných LN, budou kategorizovány jako: maligní, benigní nebo neurčité/neprůkazné.

Referenční („zlatý“) standard-LN bude nakonec diagnostikován jako benigní nebo maligní (metastáza DTC) podle závěrečné histologické zprávy.

Požadované údaje:

• Technické údaje (na centrum): Zařízení pro zmrazené sekce, typ imunoanalýzy FNA-Tg (typ, firma, mez detekce, uváděná přesnost).
• Demografické a klinické údaje: Datum narození, datum indexování, věk (roky) v době indexování, předchozí diagnóza Hashimotovy tyreoiditidy (kód ICD9 2452), diagnóza Graveovy choroby (kód ICD9 2420), léčeno s levothyroxinem nebo antithyroidním lékem, předchozí operace štítné žlázy (ne, lobektomie [vlevo/vpravo], subtotální tyreoidektomie, kompletní tyreoidektomie), předchozí disekce krku (centrální [ne, vpravo, vlevo], laterální úroveň 2-4 [ne, vpravo, vlevo], boční úroveň 5 [ne, vpravo, vlevo]).
• Laboratorní údaje před indexovým postupem (každý bude uveden s jednotkami používanými laboratoří, kde byl proveden, a jako X horní hranice normy): TSH, Tg, anti-Tg- protilátky, volný T4, volný T3, anti- peroxidáza štítné žlázy.
• Cytologická zpráva nejpodezřelejšího/relevantního uzlu štítné žlázy: systém Bethesda.
• Cytologický nález příslušné LN: klasifikován jako benigní, neurčitý nebo maligní.
• Plánovaná operace: lobektomie [vlevo/vpravo], subtotální tyreoidektomie, kompletní tyreoidektomie, krční disekce (centrální [ne, vpravo, vlevo], laterální úroveň 2-4 [ne, pravá, levá], laterální úroveň 5[ne, vpravo vlevo]).
• FNA-Tg- jednotky podle údajů ústavní laboratoře a X horní hranice normy.
• POC-Tg- pozitivní nebo negativní.
• Zpráva o zmrazeném řezu: maligní, benigní nebo neurčitá/neprůkazná.
• Celkový čas potřebný pro vyhodnocení zmrazeného řezu - od pitvy po zprávu (minuty).
• Operace, která byla provedena: jak bylo plánováno/prodlouženo (specifikujte).
• Finální histologie

Statistická analýza:

Odhady senzitivity a specificity budou vypočteny pro pozitivní a negativní vzorky, přičemž jejich stav bude definován pomocí referenčního („zlatého“) standardu (diagnostický postup v závislosti na výsledcích cytologie a histologie a dalších klinických informacích). K dosažení hlavních cílů studie bude 95% interval spolehlivosti vytvořen kolem každého z validačních parametrů. U vzorků odebraných na operačním sále, které pocházejí od stejného pacienta, bude uvažován vliv návrhu pomocí sendvičového odhadu standardní chyby. Kromě toho budou výzkumníci zkoumat potenciální faktory spojené se souhlasem a nesouhlasem diagnostického testu s referenčním („zlatým“) standardem. Konkrétně budou porovnány charakteristiky pacientů, u kterých byla diagnóza v souladu s referenčním („zlatým“) standardem, s těmi s nesouhlasnými výsledky. Tento typ analýzy bude indikovat populace, pokud existují, pro které by test neměl být použit. Srovnání budou provedena standardní statistickou metodikou, tzn. Chí-kvadrát nebo Fisherův exaktní test pro kategorické proměnné a t-test, ANOVA nebo neparametrické alternativní testy pro spojité parametry. Intervaly spolehlivosti budou podle potřeby upraveny na skupinová pozorování.