Thyroglobuline Point of Care Assay voor snelle detectie van gemetastaseerd gedifferentieerd schildkliercarcinoom

Werkwijzen en materialen

Hypothese: De diagnostische nauwkeurigheid van de nieuwe POC-Tg zal vergelijkbaar zijn met de huidige diagnostische methoden die worden gebruikt voor de evaluatie van cervicale LN's die worden verdacht als DTC-metastasen.

Doel

1. Om de POC-Tg in de FNA-kliniek te valideren: onbepaalde of verdachte cervicale LN's bij patiënten met bekende of vermoede DTC zullen worden beoordeeld met behulp van zowel de nieuwe POC-Tg als de formele evaluatie (formele immunoassay voor Tg en cytologie).
2. Om de POC-Tg in de OK te valideren: onbepaalde of verdachte cervicale LN's bij patiënten die voor DTC worden geopereerd, zullen worden beoordeeld met behulp van zowel de nieuwe POC-Tg als de formele evaluatie (vriescoupe en/of uiteindelijke histologie in de pathologische instelling).

Betekenis: Een nauwkeurige POC-Tg kan de huidige diagnostische en behandelingsbenaderingen van patiënten met vermoedelijke gemetastaseerde DTC veranderen en het patiëntenbeheer verbeteren.

Studie ontwerp:

De onderzoekers zullen een multi-center studie uitvoeren. Alle gecodeerde gegevens worden centraal beheerd, met behulp van een elektronisch casusrapportformulier, door Soroka Universitair Medisch Centrum (SUMC) Clinical Research Center. Alle gegevens voor sensitiviteits- en specificiteitsevaluaties van de nieuwe POC-Tg en de huidige diagnostische methoden van DTC cervicale LN-metastase zullen retrospectief worden geanalyseerd tegen de referentiestandaard ('gouden') (zie hieronder). Klinische beslissingen zullen worden genomen volgens de huidige richtlijnen en geaccepteerde benaderingen voor de evaluatie van cervicale LN die worden verdacht als DTC-metastasen (in de FNA-kliniek, de combinatie van FNAC en FNA-Tg; en in de OK, vriessectie en/of uiteindelijke histologie).

Gedetailleerd studieprotocol

1. De FNA-kliniektak:

   Alle gerekruteerde patiënten zullen een Amerikaans onderzoek van de nek ondergaan met behulp van een Amerikaanse scanner met een 12,5-MHz lineaire phased-array-transducer. Door de VS geleide FNA van verdachte of onbepaalde LN zal worden uitgevoerd door een ervaren arts (een endocrinoloog, otolaryngoloog of radioloog), zoals klinisch geïndiceerd. LN wordt als verdacht geclassificeerd als een van de volgende beeldvormingskenmerken aanwezig is: verkalking, cystische verandering, hyper-echogeniciteit of perifere of diffuse verhoogde vasculariteit op Doppler-kleurenbeeldvorming. LN wordt geclassificeerd als onbepaald verdacht wanneer er geen duidelijke goedaardige of verdachte beeldvormingskenmerken worden gevonden (noch echogene hilus noch hilaire vasculariteit bij afwezigheid van verdachte bevindingen). De FNA-procedure zal worden uitgevoerd onder begeleiding van de VS met de vrije-handtechniek met behulp van een naald van 22 tot 25 gauge die is aangesloten op een injectiespuit van 3 tot 10 ml, zoals routinematig wordt uitgevoerd in elk medisch centrum. Indien technisch en klinisch mogelijk, zal elke LN twee keer worden bemonsterd: één passage voor cytologie en één passage voor FNA-Tg wash-out.

   FNA voor cytologie (FNAC) - FNAC-monsters zullen worden bereid uit directe uitstrijkjes en/of cytologie op vloeistofbasis, zoals routinematig wordt uitgevoerd in elk medisch centrum. In de FNA-kliniek van het SUMC worden preparaten uitgesmeerd op objectglaasjes en direct gefixeerd in 95% ethanol met behulp van de directe uitstrijkmethode. Met de vloeistofgebaseerde cytologiemethode worden monsters bereid met behulp van de ThinPrep PreservCyt® (Hologic Ins., Marlborough, MA, VS). Cytologische bevindingen zullen worden geïnterpreteerd door cytopathologen die gespecialiseerd zijn in schildkliercytologie. De cytologieresultaten die zijn verkregen van het betreffende LN worden gecategoriseerd als: kwaadaardig, goedaardig of onbepaald.

   FNA-Tg en POC-Tg- Nadat de naald in de betreffende LN is gelokaliseerd, wordt er een negatieve druk geproduceerd door het handvat van de spuit, terwijl een binnenwaartse en roterende beweging wordt uitgevoerd, totdat een bloederig materiaal wordt gezien in het proximale uiteinde van de naald. de naald. Daarna wordt 100 µl 0,9% (w/v) zoutoplossing via de naald in de spuit getrokken die 100 µl licht bloederig aspiraat uit de betreffende LN zal bevatten. Het aspiraat wordt vervolgens overgebracht in een Eppendorf-buisje via dezelfde naald die werd gebruikt voor de FNA-procedure. Op dit moment wordt de productzak van de POC-Tg-kit geopend. Met behulp van een wegwerppipet wordt 40 µL uit de Eppendorf-buis opgezogen en in het midden van de monsterput van de POC-Tg-kit gedruppeld. Twee druppels van de buffer worden vervolgens in het midden van de monsterput gedoseerd. De resultaten van de POC-Tg worden na 10 minuten verkregen en gedocumenteerd. Om de nauwkeurigheid van de POC-Tg-kit te vergelijken met de formele immunoassay voor Tg die in elke instelling wordt gebruikt, wordt 0,9% zoutoplossing toegevoegd aan het aspiraat dat in de Eppendorf-buis achterblijft tot een uiteindelijk volume van 0,6 ml, en vervolgens overgebracht in een gel-bevattende buis en verzonden naar het klinische laboratorium dat Tg-meting uitvoert.

   Referentie ('gouden') standaard- LN zal uiteindelijk worden gediagnosticeerd als metastatisch als ze kwaadaardige FNA-cytologie vertonen (Bethesda 6) of voldoen aan ten minste een van de volgende criteria: (i) bevestiging van maligniteit op basis van het chirurgische monster (histologie), ( ii) daaropvolgende herhaalde FNA- of kern-naaldbiopsie die respectievelijk Bethesda 6 of DTC meldt, of (iii) follow-up met beeldvorming na een jaar met duidelijke Amerikaanse kenmerken van metastase. LN met goedaardige of onbepaalde FNA-cytologie die volgens dezelfde criteria vrij is van gemetastaseerde ziekte, zal uiteindelijk als goedaardig worden gediagnosticeerd.

   Routinematige laboratoriumbeoordeling - Analyten als plasma-Tg, anti-Tg-antilichamen, anti-schildklierperoxidase, TSH, vrij T4 en vrij T3 zullen worden uitgevoerd als onderdeel van de routine-evaluatie van patiënten met een vermoedelijke of bekende schildklieraandoening.

   Vereiste gegevens (gegevens om vast te leggen):

   • Technische gegevens (per centrum): Amerikaanse firma die in elke instelling wordt gebruikt, type FNA-Tg-immunoassay (type, firma, detectielimiet, gerapporteerde nauwkeurigheid), gebruikte cytologische evaluatie (type en firma).
   • Demografische en klinische gegevens: geboortedatum, datum van de indexprocedure, leeftijd (jaren) ten tijde van de indexprocedure, eerdere diagnose van Hashimoto-thyreoïditis (ICD9-code 2452), eerdere diagnose van de ziekte van Grave (ICD9-code 2420), behandeld met levothyroxine of een antischildkliermedicijn, eerdere schildklieroperatie (nee, lobectomie [links/rechts], subtotale thyreoïdectomie, volledige thyreoïdectomie), eerdere halsdissectie (centraal [nee, rechts, links], lateraal niveau 2-4 [nee, rechts, links], lateraal niveau 5 [nee, rechts, links]).
   • Laboratoriumgegevens voorafgaand aan de indexprocedure (elk wordt gerapporteerd met eenheden die worden gebruikt door het laboratorium waar het werd uitgevoerd, en als X bovengrens van de norm): TSH, Tg, anti-Tg-antilichamen, vrij T4, vrij T3, anti- schildklier peroxidase.
   • Met betrekking tot Amerikaanse bevindingen van de schildklier, zal de volgende informatie worden opgevraagd voor de meest verdachte knobbel: TIRADS-punten, TIRADS-klasse, American Thyroid Association-klasse, drie dimensies en volume.
   • Amerikaanse bevindingen van de LN van waaruit de procedure wordt uitgevoerd (ja/nee voor elk): echogene hilum, hilar vasculariteit, verkalking, cystische verandering, hyper-echogeniciteit, perifere of diffuse verhoogde vasculariteit op Doppler-kleurenbeeldvorming, definitieve interpretatie (onbepaald/verdacht ).
   • Cytologisch rapport van de meest verdachte/relevante schildklierknobbel: Bethesda-systeemscore.
   • Cytologische bevindingen van de LN van waaruit de procedure wordt uitgevoerd: geclassificeerd als goedaardig, onbepaald of kwaadaardig.
   • FNA-Tg-eenheden zoals gerapporteerd door het institutionele laboratorium, en X bovengrens van de norm.
   • POC-Tg-positief of negatief.
   • Laatste histologie
2. De OK-arm:

Schildklier-/halschirurgie en ex-vivo FNA- Alle gerekruteerde patiënten zullen worden geopereerd, zoals klinisch geïndiceerd, als onderdeel van de primaire behandeling voor DTC of voor aanhoudende of terugkerende DTC. Schildklier- en nekdissectie-operaties worden geleid door ervaren KNO-artsen of endocriene chirurgen. Telkens wanneer een onbepaald of verdacht LN wordt gevonden en wordt aangenomen dat een vriescoupe-rapport van de LN de omvang van de operatie kan veranderen, wordt de LN ontleed en geëvalueerd door zowel de formele evaluatie-vriessectie als POC-Tg. Na dissectie van de LN zullen de ex-vivo FNA-Tg en POC-Tg worden uitgevoerd zoals hierboven beschreven (onder de sectie 'FNA-Tg en POC-Tg').

Vriescoupe - Het relevante monster voor de vriescoupe wordt ontleed, behandeld en verzonden voor pathologische evaluatie zoals klinisch geïndiceerd en routinematig uitgevoerd in elk medisch centrum. Alle klinische beslissingen tijdens de operatie worden genomen op basis van de resultaten van de vriescoupe of klinisch oordeel. De histologische resultaten van de vriescoupe-analyse, verkregen van het betreffende LN, worden gecategoriseerd als: kwaadaardig, goedaardig of onbepaald/onduidelijk.

Referentie ('gouden') standaard-LN zal uiteindelijk worden gediagnosticeerd als goedaardig of kwaadaardig (DTC-metastase) volgens het uiteindelijke histologische rapport.

Vereiste data:

• Technische gegevens (per centrum): Vriescoupe-apparatuur, type FNA-Tg-immunoassay (type, firma, detectielimiet, gerapporteerde nauwkeurigheid).
• Demografische en klinische gegevens: geboortedatum, datum van de indexprocedure, leeftijd (jaren) ten tijde van de indexprocedure, eerdere diagnose van Hashimoto-thyreoïditis (ICD9-code 2452), eerdere diagnose van de ziekte van Grave (ICD9-code 2420), behandeld met levothyroxine of een antischildkliermedicijn, eerdere schildklieroperatie (nee, lobectomie [links/rechts], subtotale thyreoïdectomie, volledige thyreoïdectomie), eerdere halsdissectie (centraal [nee, rechts, links], lateraal niveau 2-4 [nee, rechts, links], lateraal niveau 5 [nee, rechts, links]).
• Laboratoriumgegevens voorafgaand aan de indexprocedure (elk wordt gerapporteerd met eenheden die worden gebruikt door het laboratorium waar het werd uitgevoerd, en als X bovengrens van de norm): TSH, Tg, anti-Tg-antilichamen, vrij T4, vrij T3, anti- schildklier peroxidase.
• Cytologisch rapport van de meest verdachte/relevante schildklierknobbel: Bethesda-systeem.
• Cytologische bevindingen van de relevante LN: geclassificeerd als goedaardig, onbepaald of kwaadaardig.
• De geplande operatie: lobectomie [links/rechts], subtotale thyreoïdectomie, volledige thyreoïdectomie, halsdissectie (centraal [nee, rechts, links], lateraal niveau 2-4 [nee, rechts, links], lateraal niveau 5 [nee, rechts links]).
• FNA-Tg-eenheden zoals gerapporteerd door het institutionele laboratorium, en X bovengrens van de norm.
• POC-Tg-positief of negatief.
• Het vriescouperapport: kwaadaardig, goedaardig of onbepaald/onduidelijk.
• Totale tijd die nodig is voor de evaluatie van de vriescoupe - van dissectie tot rapport (minuten).
• De bewerking die is uitgevoerd: zoals gepland/uitgebreid (specificeer).
• Laatste histologie

Statistische analyse:

De schattingen van sensitiviteit en specificiteit zullen worden berekend voor respectievelijk de positieve en negatieve monsters, terwijl hun status zal worden bepaald met behulp van de referentiestandaard ('gouden') (diagnostische procedure afhankelijk van cytologie- en histologieresultaten en andere klinische informatie). Om de belangrijkste doelstellingen van de studie te bereiken, zal het 95%-betrouwbaarheidsinterval rond elk van de validatieparameters worden geconstrueerd. Voor de in de OK genomen monsters die afkomstig zijn van dezelfde patiënt zal een ontwerpeffect worden overwogen met behulp van een sandwichschatter van de standaardfout. Verder zullen de onderzoekers mogelijke factoren onderzoeken die samenhangen met het wel of niet eens zijn van de diagnostische test met de referentiestandaard ('gouden'). Specifiek zullen de kenmerken van patiënten bij wie de diagnose overeenstemde met de referentiestandaard ('gouden') worden vergeleken met patiënten met afwijkende resultaten. Dit type analyse geeft eventuele populaties aan waarvoor de test niet mag worden gebruikt. De vergelijkingen zullen worden uitgevoerd met behulp van standaard statistische methodologie, d.w.z. Chi-Square of Fisher's Exact-test voor categorische variabelen en t-test, ANOVA of niet-parametrische alternatieve tests voor continue parameters. Betrouwbaarheidsintervallen zullen waar nodig worden aangepast aan geclusterde waarnemingen.