Thyroglobulin Point of Care Test do szybkiego wykrywania przerzutowego zróżnicowanego raka tarczycy

Metody i materiały

Hipoteza: Dokładność diagnostyczna nowej POC-Tg będzie porównywalna z obecnymi metodami diagnostycznymi stosowanymi do oceny węzłów chłonnych szyjnych podejrzanych o przerzuty DTC.

Cel

1. Walidacja POC-Tg w klinice FNA: Nieokreślone lub podejrzane LN szyjki macicy u pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym DTC będą oceniane zarówno przy użyciu nowego POC-Tg, jak i oceny formalnej (formalny test immunologiczny na obecność Tg i cytologia).
2. Walidacja POC-Tg na sali operacyjnej: Nieokreślone lub podejrzane LN szyjne u pacjentów operowanych z powodu DTC zostaną ocenione zarówno przy użyciu nowego POC-Tg, jak i oceny formalnej (skrawek zamrożony i/lub ostateczna histologia w placówce patologicznej).

Znaczenie: Dokładne oznaczenie POC-Tg może zmienić obecne podejście do diagnostyki i leczenia pacjentów z podejrzeniem przerzutowego raka jelita grubego oraz poprawić zarządzanie pacjentem.

Projekt badania:

Śledczy przeprowadzą wieloośrodkowe badanie. Wszystkie zakodowane dane będą zarządzane centralnie, przy użyciu elektronicznego formularza opisu przypadku, przez Centrum Badań Klinicznych Soroka University Medical Center (SUMC). Wszystkie dane do oceny czułości i swoistości nowego testu POC-Tg oraz aktualne metody diagnostyczne DTC przerzutów do LN w szyjce macicy zostaną przeanalizowane retrospektywnie w stosunku do standardu referencyjnego („złotego”) (patrz poniżej). Decyzje kliniczne będą podejmowane zgodnie z aktualnymi wytycznymi i przyjętymi metodami oceny węzłów chłonnych szyjnych podejrzewanych jako przerzuty DTC (w klinice FNA połączenie FNAC i FNA-Tg; na sali operacyjnej zamrożone skrawki i/lub końcowa histologia).

Szczegółowy protokół badania

1. Ramię kliniki FNA:

   Wszyscy zrekrutowani pacjenci zostaną poddani badaniu USG szyi za pomocą skanera USG z liniową głowicą fazowaną 12,5 MHz. FNA pod kontrolą USG podejrzanego lub nieokreślonego LN zostanie przeprowadzona przez doświadczonego lekarza (endokrynologa, otolaryngologa lub radiologa), zgodnie ze wskazaniami klinicznymi. LN zostanie sklasyfikowany jako podejrzany, jeśli w badaniu obrazowym zostanie stwierdzona którakolwiek z następujących cech: zwapnienie, zmiana torbielowata, hiperechogeniczność lub obwodowe lub rozlane zwiększone unaczynienie w obrazowaniu z kolorowym dopplerem. LN zostanie sklasyfikowany jako nieokreślony podejrzany, jeśli nie zostaną wykryte ani wyraźne łagodne, ani podejrzane cechy obrazowe (ani echogeniczna wnęka, ani unaczynienie wnęki przy braku podejrzanych wyników). Procedura FNA zostanie przeprowadzona pod kontrolą US, techniką z wolnej ręki, przy użyciu igły o rozmiarze 22 do 25 G połączonej ze strzykawką o pojemności od 3 do 10 ml, zgodnie z rutynową procedurą wykonywaną w każdym ośrodku medycznym. Jeśli jest to technicznie i klinicznie możliwe, z każdej LN zostanie pobrana próbka dwukrotnie: jeden pasaż do cytologii i jeden pasaż do wypłukania FNA-Tg.

   FNA do cytologii (FNAC) – Próbki FNAC będą przygotowywane z rozmazów bezpośrednich i/lub cytologii płynnej, zgodnie z rutynową procedurą wykonywaną w każdym ośrodku medycznym. W klinice FNA w SUMC próbki zostaną rozmazane na szkiełkach i natychmiast utrwalone w 95% etanolu metodą bezpośredniego rozmazu. W przypadku metody cytologii płynnej próbki będą przygotowywane przy użyciu ThinPrep PreservCyt® (Hologic Ins., Marlborough, MA, USA). Wyniki cytologii będą interpretowane przez cytopatologów specjalizujących się w cytologii tarczycy. Wyniki cytologii uzyskane z interesującego LN zostaną sklasyfikowane jako: złośliwe, łagodne lub nieokreślone.

   FNA-Tg i POC-Tg- Po zlokalizowaniu igły wewnątrz interesującego LN, rękojeść strzykawki wytwarza podciśnienie, wykonując jednocześnie ruch obrotowy do wewnątrz i na zewnątrz, aż do pojawienia się krwistego materiału w proksymalnym końcu igła. Następnie 100 µl 0,9% (wag./obj.) soli fizjologicznej zostanie pobrane przez igłę do strzykawki zawierającej 100 µl lekko zakrwawionej aspiratu z interesującego LN. Aspirat zostanie następnie przeniesiony do probówki Eppendorfa przez tę samą igłę, która została użyta w procedurze FNA. W tym czasie zostanie otwarta torba z produktem zestawu POC-Tg. Za pomocą jednorazowej pipety odessać 40 µl z probówki Eppendorfa i wkroplić do środka studzienki na próbkę zestawu POC-Tg. Następnie dwie krople buforu zostaną dodane do środka studzienki z próbką. Wyniki POC-Tg zostaną uzyskane i udokumentowane po 10 minutach. Aby porównać dokładność zestawu POC-Tg z formalnym testem immunologicznym dla Tg stosowanym w każdej instytucji, do aspiratu, który pozostanie w probówce Eppendorfa, zostanie dodane 0,9% roztworu soli fizjologicznej do końcowej objętości 0,6 ml, a następnie przeniesione do probówki zawierającej żel i wysłanej do laboratorium klinicznego wykonującego pomiar Tg.

   Standard referencyjny („złoty”) – LN zostanie ostatecznie zdiagnozowany jako przerzutowy, jeśli wykaże cytologię złośliwego FNA (Bethesda 6) lub spełni przynajmniej jedno z następujących kryteriów: (i) potwierdzenie złośliwości na podstawie materiału chirurgicznego (histologia), ( ii) kolejna powtórna biopsja FNA lub biopsja gruboigłowa zgłaszająca odpowiednio Bethesda 6 lub DTC lub (iii) obserwacja z obrazowaniem po roku wykazująca wyraźne cechy przerzutów w USG. LN z łagodną lub nieokreśloną cytologią FNA wolną od choroby przerzutowej na podstawie tych samych kryteriów zostanie ostatecznie zdiagnozowany jako łagodny.

   Rutynowa ocena laboratoryjna – Anality takie jak Tg w osoczu, przeciwciała anty-Tg, peroksydaza przeciwtarczycowa, TSH, wolna T4 i wolna T3 będą wykonywane jako część rutynowej oceny pacjentów z podejrzeniem lub rozpoznaniem choroby tarczycy.

   Wymagane dane (dane do przechwycenia):

   • Dane techniczne (na ośrodek): firma amerykańska stosowana w każdej instytucji, rodzaj testu immunologicznego FNA-Tg (typ, firma, granica wykrywalności, zgłaszana dokładność), stosowana ocena cytologiczna (typ i firma).
   • Dane demograficzno-kliniczne: data urodzenia, data zabiegu indeksacji, wiek (lata) w momencie zabiegu indeksu, przebyte zapalenie tarczycy Hashimoto (kod ICD9 2452), przebyte rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa (kod ICD9 2420), leczone z lewotyroksyną lub lekiem przeciwtarczycowym, wcześniejsza operacja tarczycy (nie, lobektomia [lewa/prawa], częściowa tyreoidektomia, całkowita tyreoidektomia), wcześniejsza dyssekcja szyi (środkowa [nie, prawa, lewa], poziom boczny 2-4 [nie, prawo, lewo], poziom boczny 5 [nie, prawo, lewo]).
   • Dane laboratoryjne przed procedurą indeksowania (każda zostanie podana z jednostkami stosowanymi przez laboratorium, w którym została wykonana, oraz jako X górna granica normy): TSH, Tg, przeciwciała anty-Tg, wolne T4, wolne T3, anty- peroksydaza tarczycowa.
   • Jeśli chodzi o wyniki USG tarczycy, dla najbardziej podejrzanego guzka dostępne będą następujące informacje: punkty TIRADS, klasa TIRADS, klasa American Thyroid Association, trzy wymiary i objętość.
   • Obraz USG LN, z którego wykonano zabieg (tak/nie dla każdego): wnęka echogeniczna, unaczynienie wnęki, zwapnienie, zmiana torbielowata, hiperechogeniczność, obwodowe lub rozlane wzmożone unaczynienie w badaniu kolorowego dopplera, ostateczna interpretacja (nieokreślona/podejrzana ).
   • Raport cytologiczny najbardziej podejrzanego/istotnego guzka tarczycy: ocena systemu Bethesda.
   • Wyniki cytologiczne LN, z którego wykonano zabieg: sklasyfikowane jako łagodne, nieokreślone lub złośliwe.
   • Jednostki FNA-Tg- zgłoszone przez laboratorium instytucjonalne i górna granica normy X.
   • POC-Tg – dodatni lub ujemny.
   • Końcowa histologia
2. Ramię operacyjne:

Chirurgia tarczycy/szyi i FNA ex vivo – wszyscy zrekrutowani pacjenci będą operowani, zgodnie ze wskazaniami klinicznymi, albo jako część podstawowego leczenia DTC, albo przetrwałego lub nawrotowego DTC. Operacje rozwarstwienia tarczycy i szyi będą prowadzone przez doświadczonego otolaryngologa lub chirurga endokrynologa. W przypadku wykrycia nieokreślonego lub podejrzanego LN i uważa się, że raport z zamrożonego skrawka LN może zmienić zakres operacji, LN zostanie wypreparowany i oceniony zarówno przez formalną ocenę zamrożonego skrawka, jak i POC-Tg. Po sekcji LN zostaną przeprowadzone ex vivo FNA-Tg i POC-Tg zgodnie z powyższym opisem (w części „FNA-Tg i POC-Tg”).

Skrawki zamrożone — odpowiednia próbka do zamrożenia zostanie wypreparowana, poddana obróbce i wysłana do oceny patologicznej zgodnie ze wskazaniami klinicznymi i rutynowo przeprowadzanej w każdym ośrodku medycznym. Wszystkie decyzje kliniczne podczas operacji zostaną podjęte na podstawie wyników zamrożonych skrawków lub oceny klinicznej. Wyniki histologiczne analizy zamrożonych skrawków, uzyskane z interesującego LN, zostaną sklasyfikowane jako: złośliwy, łagodny lub nieokreślony/niejednoznaczny.

Standard referencyjny („złoty”) – LN zostanie ostatecznie zdiagnozowany jako łagodny lub złośliwy (przerzuty DTC) zgodnie z końcowym raportem histologicznym.

Wymagane dane:

• Dane techniczne (na ośrodek): Sprzęt do zamrożonych skrawków, typ testu immunologicznego FNA-Tg (typ, firma, granica wykrywalności, podana dokładność).
• Dane demograficzno-kliniczne: data urodzenia, data zabiegu indeksacji, wiek (lata) w momencie zabiegu indeksu, przebyte zapalenie tarczycy Hashimoto (kod ICD9 2452), przebyte rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa (kod ICD9 2420), leczone z lewotyroksyną lub lekiem przeciwtarczycowym, wcześniejsza operacja tarczycy (nie, lobektomia [lewa/prawa], częściowa tyreoidektomia, całkowita tyreoidektomia), wcześniejsza dyssekcja szyi (środkowa [nie, prawa, lewa], poziom boczny 2-4 [nie, prawo, lewo], poziom boczny 5 [nie, prawo, lewo]).
• Dane laboratoryjne przed procedurą indeksowania (każda zostanie podana z jednostkami stosowanymi przez laboratorium, w którym została wykonana, oraz jako X górna granica normy): TSH, Tg, przeciwciała anty-Tg, wolne T4, wolne T3, anty- peroksydaza tarczycowa.
• Raport cytologiczny najbardziej podejrzanego/istotnego guzka tarczycy: układ Bethesda.
• Wyniki badań cytologicznych danego LN: sklasyfikowane jako łagodne, nieokreślone lub złośliwe.
• Planowana operacja: lobektomia [lewo/prawo], tyreoidektomia częściowa, tyreoidektomia całkowita, dysekcja szyi (środkowa [nie, prawa, lewa], poziom boczny 2-4 [nie, prawo, lewa], poziom boczny 5 [nie, prawo lewo]).
• Jednostki FNA-Tg- zgłoszone przez laboratorium instytucjonalne i górna granica normy X.
• POC-Tg – dodatni lub ujemny.
• Raport sekcji zamrożonej: złośliwy, łagodny lub nieokreślony/niejednoznaczny.
• Całkowity czas potrzebny do oceny zamrożonego skrawka – od sekcji do raportu (minuty).
• Operacja, która została wykonana: zgodnie z planem/ rozszerzona (określ).
• Końcowa histologia

Analiza statystyczna:

Oszacowana czułość i swoistość zostaną obliczone odpowiednio dla próbek dodatnich i ujemnych, a ich status zostanie określony przy użyciu standardu referencyjnego („złotego”) (procedura diagnostyczna zależna od wyników cytologii i histologii oraz innych informacji klinicznych). Aby osiągnąć główne cele badania, wokół każdego z parametrów walidacji zostanie skonstruowany 95% przedział ufności. Efekt projektowy zostanie uwzględniony dla próbek pobranych na sali operacyjnej, które pochodzą od tego samego pacjenta, przy użyciu kanapkowego estymatora błędu standardowego. Ponadto naukowcy zbadają potencjalne czynniki związane z zgodnością lub niezgodnością testu diagnostycznego z referencyjnym („złotym”) standardem. W szczególności cechy pacjentów, u których rozpoznanie zostało dostosowane do standardu referencyjnego („złotego”), zostaną porównane z pacjentami z niezgodnymi wynikami. Ten rodzaj analizy wskaże populacje, jeśli takie istnieją, dla których test nie powinien być stosowany. Porównania zostaną przeprowadzone przy użyciu standardowej metodologii statystycznej, tj. Test Chi-Square lub Fisher's Exact dla zmiennych kategorialnych i test t, ANOVA lub nieparametryczne testy alternatywne dla parametrów ciągłych. Przedziały ufności zostaną odpowiednio dostosowane do obserwacji skupionych.