Thyroglobulin Point of Care-analyse for rask påvisning av metastatisk differensiert skjoldbruskkarsinom

Metoder og materialer

Hypotese: Den diagnostiske nøyaktigheten til den nye POC-Tg vil være sammenlignbar med dagens diagnostiske metoder som brukes for evaluering av cervikale LNs mistenkt som DTC-metastaser.

Mål

1. For å validere POC-Tg i FNA-klinikken: Ubestemte eller mistenkelige cervical LNs hos pasienter med kjent eller mistenkt DTC vil bli vurdert ved bruk av både den nye POC-Tg, og den formelle evalueringen (formell immunanalyse for Tg og cytologi).
2. For å validere POC-Tg i OR: Ubestemte eller mistenkelige cervical LNs hos pasienter operert for DTC vil bli vurdert ved bruk av både den nye POC-Tg og den formelle evalueringen (frosset snitt og/eller endelig histologi i den patologiske institusjonen).

Betydning: En nøyaktig POC-Tg kan endre gjeldende diagnostiske og behandlingstilnærminger for pasienter med mistenkt metastatisk DTC og forbedre pasientbehandlingen.

Studere design:

Etterforskerne skal gjennomføre en multisenterstudie. Alle kodede data vil bli administrert sentralt, ved hjelp av et elektronisk saksrapportskjema, av Soroka University Medical Center (SUMC) Clinical Research Center. Alle data for sensitivitets- og spesifisitetsevalueringer av den nye POC-Tg, og de nåværende diagnostiske metodene for DTC cervical LN-metastaser vil bli analysert retrospektivt mot referansen ('gull') standarden (se nedenfor). Kliniske avgjørelser vil bli tatt i henhold til gjeldende retningslinjer og aksepterte tilnærminger for evaluering av cervikal LN som er mistenkt som DTC-metastaser (i FNA-klinikken, kombinasjonen av FNAC og FNA-Tg; og i OR, frossen seksjon og/eller endelig histologi).

Detaljert studieprotokoll

1. FNA-klinikken:

   Alle rekrutterte pasienter vil gjennomgå amerikansk undersøkelse av nakken ved hjelp av en amerikansk skanner med en 12,5 MHz lineær faset-array-transduser. USA-veiledet FNA av mistenkelig eller ubestemt LN vil bli utført av en erfaren lege (en endokrinolog, otolaryngolog eller en radiolog), som klinisk indisert. LN vil bli klassifisert som mistenkelig hvis noen av følgende avbildningstrekk er tilstede: forkalkning, cystisk forandring, hyperekogenisitet eller perifer eller diffus økt vaskularitet på fargedoppleravbildning. LN vil bli klassifisert som ubestemt mistenkelig når verken tydelige godartede eller mistenkelige avbildningstrekk er funnet (verken ekkogen hilum eller hilar vaskularitet i fravær av mistenkelige funn). FNA-prosedyren vil bli utført under amerikansk veiledning med frihåndsteknikk ved bruk av en 22 til 25-gauge nål koblet til en 3 til 10 ml sprøyte, som rutinemessig utført i hvert medisinsk senter. Hvis det er teknisk og klinisk mulig, vil hver LN tas to ganger: en passasje for cytologi og en passasje for FNA-Tg utvasking.

   FNA for cytologi (FNAC)- FNAC-prøver vil bli tilberedt fra direkte utstryk og/eller væskebasert cytologi, som rutinemessig utført i hvert medisinsk senter. I FNA-klinikken ved SUMC vil prøvene smøres på objektglass og umiddelbart fikseres i 95 % etanol ved bruk av direkte utstryksmetoden. Med den væskebaserte cytologimetoden vil prøver bli klargjort ved å bruke ThinPrep PreservCyt® (Hologic Ins., Marlborough, MA, USA). Cytologiske funn vil bli tolket av cytopatologer spesialisert i thyreoideacytologi. Cytologiresultatene oppnådd fra LN av interesse vil bli kategorisert som: ondartet, godartet eller ubestemmelig.

   FNA-Tg og POC-Tg- Etter at nålen er lokalisert inne i LN av interesse, vil et undertrykk produseres av sprøytehåndtaket, mens det utføres innover-utover og roterende bevegelse, inntil et blodig materiale sees i den proksimale enden av nålen. Deretter vil 100 µL 0,9 % (vekt/volum) saltvann trekkes via nålen inn i sprøyten som vil inneholde 100 µL mildt blodig aspirat fra LN av interesse. Aspiratet vil deretter overføres til et Eppendorf-rør gjennom den samme nålen som ble brukt til FNA-prosedyren. På dette tidspunktet vil produktposen til POC-Tg-settet åpnes. Ved hjelp av en engangspipette vil 40 µL aspireres fra Eppendorf-røret og dryppes inn i midten av prøvebrønnen til POC-Tg-settet. To dråper av bufferen vil deretter bli dispensert i midten av prøvebrønnen. Resultater av POC-Tg vil bli innhentet og dokumentert etter 10 minutter. For å sammenligne nøyaktigheten til POC-Tg-settet med den formelle immunoanalysen for Tg som brukes i hver institusjon, vil 0,9 % saltvann tilsettes aspiratet som blir igjen i Eppendorf-røret til et endelig volum på 0,6 ml, og deretter overføres inn i et gelholdig rør og sendes til det kliniske laboratoriet som utfører Tg-måling.

   Referanse ('gull') Standard-LN vil bli endelig diagnostisert som metastatisk hvis de viser ondartet FNA-cytologi (Bethesda 6) eller oppfyller minst ett av følgende kriterier: (i) malignitetsbekreftelse basert på den kirurgiske prøven (histologi), ( ii) påfølgende gjentatt FNA- eller kjernenål-biopsi-rapportering, henholdsvis Bethesda 6 eller DTC, eller (iii) oppfølging med bildediagnostikk etter ett år som viser klare amerikanske trekk ved metastase. LN med benign eller ubestemt FNA-cytologi fri for metastatisk sykdom etter samme kriterier vil bli endelig diagnostisert som benign.

   Rutinemessig laboratorievurdering - Analytter som plasma-Tg, anti-Tg-antistoffer, anti-thyroid-peroksidase, TSH, fritt T4 og fritt T3 vil bli utført som en del av den rutinemessige evalueringen av pasienter med mistenkt eller kjent skjoldbruskkjertelsykdom.

   Nødvendige data (data å fange):

   • Tekniske data (per senter): Firmaet i USA som brukes i hver institusjon, type FNA-Tg immunoassay (type, fast, deteksjonsgrense, rapportert nøyaktighet), cytologisk evaluering brukt (type og fast).
   • Demografiske og kliniske data: Fødselsdato, dato for indeksprosedyren, alder (år) på tidspunktet for indeksprosedyren, tidligere diagnose av Hashimoto tyreoiditt (ICD9-kode 2452), tidligere diagnose av Graves sykdom (ICD9-kode 2420), behandlet med levotyroksin eller et anti-thyreoidea-medikament, tidligere skjoldbruskkjerteloperasjon (nei, lobektomi [venstre/høyre], subtotal tyreoidektomi, fullstendig tyreoidektomi), tidligere nakkedisseksjon (sentral [nei, høyre, venstre], lateralt nivå 2-4 [nei, høyre, venstre], sidenivå 5 [nei, høyre, venstre]).
   • Laboratoriedata før indeksprosedyren (hver vil bli rapportert med enheter brukt av laboratoriet der den ble utført, og som X øvre normgrense): TSH, Tg, anti-Tg- antistoffer, fritt T4, fritt T3, anti- skjoldbrusk peroksidase.
   • Når det gjelder amerikanske funn av skjoldbruskkjertelen, vil følgende informasjon bli tilgjengelig for den mest mistenkelige knuten: TIRADS-poeng, TIRADS-klasse, American Thyroid Association-klasse, tre dimensjoner og volum.
   • Amerikanske funn av LN som prosedyren gjøres fra (ja/nei for hver): ekkogen hilum, hilar vaskularitet, forkalkning, cystisk forandring, hyperekogenisitet, perifer eller diffus økt vaskularitet på fargedopplerbilde, endelig tolkning (ubestemt/mistenkelig ).
   • Cytologisk rapport om den mest mistenkelige/relevante skjoldbruskknuten: Bethesda-systemscore.
   • Cytologiske funn av LN som prosedyren gjøres fra: klassifisert som godartet, ubestemt eller ondartet.
   • FNA-Tg- enheter som rapportert av institusjonslaboratoriet, og X øvre grense for norm.
   • POC-Tg- positiv eller negativ.
   • Endelig histologi
2. ELLER-armen:

Skjoldbruskkjertel/halskirurgi og Ex-vivo FNA- Alle rekrutterte pasienter vil bli operert, som klinisk indisert, enten som del av primærbehandling for DTC eller for vedvarende eller tilbakevendende DTC. Skjoldbruskkjertel- og nakkedisseksjonsoperasjoner vil bli ledet av erfarne otolaryngologer eller endokrine kirurger. Når en ubestemt eller mistenkelig LN blir funnet, og det anses at en frosset seksjonsrapport av LN kan endre operasjonsomfang, vil LN bli dissekert og evaluert av både den formelle evalueringsfrosne seksjonen og POC-Tg. Etter disseksjon av LN, vil ex-vivo FNA-Tg og POC-Tg bli utført som beskrevet ovenfor (under 'FNA-Tg og POC-Tg'-delen).

Frosset snitt - Den relevante prøven for frossen seksjon vil bli dissekert, behandlet og sendt til patologisk evaluering som klinisk indisert og rutinemessig utført i hvert medisinsk senter. Alle kliniske avgjørelser under operasjonen vil bli tatt i henhold til resultatene av den frosne delen eller klinisk vurdering. Histologiresultatene fra den frosne seksjonsanalysen, hentet fra LN av interesse, vil bli kategorisert som: ondartet, godartet eller ubestemmelig/uendelig.

Referanse ('gull') Standard-LN vil endelig bli diagnostisert som benign eller ondartet (DTC-metastase) i henhold til den endelige histologiske rapporten.

Nødvendige data:

• Tekniske data (per senter): Frosset seksjonsutstyr, type FNA-Tg immunoassay (type, fast, deteksjonsgrense, rapportert nøyaktighet).
• Demografiske og kliniske data: Fødselsdato, dato for indeksprosedyren, alder (år) på tidspunktet for indeksprosedyren, tidligere diagnose av Hashimoto tyreoiditt (ICD9-kode 2452), tidligere diagnose av Graves sykdom (ICD9-kode 2420), behandlet med levotyroksin eller et anti-thyreoidea-medikament, tidligere skjoldbruskkjerteloperasjon (nei, lobektomi [venstre/høyre], subtotal tyreoidektomi, fullstendig tyreoidektomi), tidligere nakkedisseksjon (sentral [nei, høyre, venstre], lateralt nivå 2-4 [nei, høyre, venstre], sidenivå 5 [nei, høyre, venstre]).
• Laboratoriedata før indeksprosedyren (hver vil bli rapportert med enheter brukt av laboratoriet der den ble utført, og som X øvre normgrense): TSH, Tg, anti-Tg- antistoffer, fritt T4, fritt T3, anti- skjoldbrusk peroksidase.
• Cytologisk rapport om den mest mistenkelige/relevante skjoldbruskknuten: Bethesda-systemet.
• Cytologiske funn av relevant LN: klassifisert som godartet, ubestemt eller ondartet.
• Den planlagte operasjonen: lobektomi [venstre/høyre], subtotal tyreoidektomi, fullstendig tyreoidektomi, nakkedisseksjon (sentral [nei, høyre, venstre], lateralt nivå 2-4 [nei, høyre, venstre], lateralt nivå 5[nei, høyre venstre]).
• FNA-Tg- enheter som rapportert av institusjonslaboratoriet, og X øvre grense for norm.
• POC-Tg- positiv eller negativ.
• Den frosne delen rapporterer: ondartet, godartet eller ubestemmelig/ufullstendig.
• Samlet tid nødvendig for evalueringen av den frosne delen - fra disseksjon til rapport (minutter).
• Operasjonen som ble utført: som planlagt/forlenget (spesifiser).
• Endelig histologi

Statistisk analyse:

Estimatene av sensitivitet og spesifisitet vil bli beregnet for henholdsvis de positive og negative prøvene, mens deres status vil bli definert ved å bruke referansen ('gull') standard (diagnostisk prosedyre avhengig av cytologi og histologiske resultater, og annen klinisk informasjon). For å imøtekomme hovedmålene med studien, vil 95 % konfidensintervallet bli konstruert rundt hver av valideringsparametrene. En designeffekt vil bli vurdert for prøvene tatt i operasjonsstuen som stammer fra samme pasient, ved bruk av en sandwich-estimator av standardfeilen. Videre vil forskerne utforske potensielle faktorer knyttet til enighet og uenighet om den diagnostiske testen med referansen ('gull') standarden. Spesifikt vil kjennetegn ved pasienter der diagnosen var på linje med referansen ('gull') standard bli sammenlignet med de med uoverensstemmende resultater. Denne typen analyse vil indikere populasjoner, hvis noen, som testen ikke skal brukes for. Sammenligningene vil bli utført ved bruk av standard statistisk metodikk, d.v.s. Chi-Square eller Fisher's Exact test for kategoriske variabler og t-test, ANOVA eller ikke-parametriske alternative tester for kontinuerlige parametere. Konfidensintervaller vil bli justert til grupperte observasjoner etter behov.