In Hospital IM Naltrexone: A Pilot Study (IM-NTX)

I. Hypoteser och specifika syften: Denna proof of concept jämförande effektivitetsstudie syftar till att pilotera administreringen av IM-naltrexon bland inlagda vuxna med diagnostisk och statistisk manual-5 (DSM-5) diagnos av alkoholmissbruk vid University of Colorado Hospital och undersöka dess acceptans och genomförbarhet bland patienter och vårdgivare.

Studiemål 1: Testa genomförbarheten och acceptansen av att rekrytera, skriva in och randomisera sjukhuspatienter i åldern 18 till 65 år med alkoholmissbruk till behandling med administrering på sjukhus av IM naltrexon (n=30) kontra oralt naltrexon (n) =60), båda med koppling till öppenvårdsuppföljning.

Hypotes 1: Resultat som rekryteringsfrekvens, negativa händelser och leverantörens uppfattning om interventionens genomförbarhet och acceptans i sin kliniska praktik kommer att hjälpa till att identifiera viktiga lärdomar för en framtida jämförande effektivitetsstudie.

Studiemål 2: Uppskatta den kombinerade 30-dagars återinläggningsfrekvensen plus 30-dagars akutmottagningsfrekvensen för deltagare som randomiserats till IM naltrexon vs oralt naltrexon.

Hypotes 2: Kombinerad återinläggningsfrekvens för 30 dagar och mötesfrekvens för akutmottagning kommer att vara lägre för IM-naltrexondeltagare jämfört med orala naltrexondeltagare.

Studiemål 3: Uppskatta 90-dagars behandlingskopplingsfrekvensen för deltagare som randomiserats till IM naltrexon vs oralt naltrexon.

Hypotes 3: 90-dagars behandlingskopplingsfrekvensen kommer att vara högre för IM-naltrexondeltagare jämfört med orala naltrexondeltagare.

Studiedesign och forskningsmetoder Studiedesign: Den här studien är en pilotstudie med en öppen jämförande effektivitetsprövning av IM-naltrexon vs oralt naltrexon bland inlagda vuxna med alkoholmissbruk. Studieresultat inkluderar 1) en bedömning av möjligheten att rekrytera, registrera och randomisera sjukhuspatienter till IM naltrexon (n=30) eller oralt naltrexon (n=60) och 2) en bedömning av leverantörens upplevda genomförbarhet och acceptans för att utföra interventionen . Jämförande effektivitetsresultat inkluderar bedömning av 1) den kombinerade frekvensen av 30-dagars återinläggning och 30-dagars akutmottagningsfrekvens och 2) 90-dagars behandlingskopplingsfrekvens för deltagare som randomiserats till IM-naltrexon vs. oralt naltrexon.

Studieplats: Studien kommer att genomföras vid University of Colorado Hospital (UCH) där det finns en Adiction Consultation Service (ACS) på vardagar som tillhandahåller läkemedelsassisterad behandling för alkoholmissbruk, inklusive naltrexon, med underlättad koppling till beroende efter utskrivning vård.

Rekrytering: Kvalificerade deltagare kommer att identifieras av en ACS-teammedlem genom daglig granskning av ACS-konsultationslistan, med fokus på konsultationsbeställningar för "alkohol", t.ex. alkoholabstinens, och följderna av alkoholbruk, trauma i samband med alkoholförgiftning, akut encefalopati och/eller anfall, delirium tremens relaterat till alkoholabstinens. ACS-besök kommer att slutföra rutinmässig behandling av beroendemedicin, inklusive historia, utföra en fysisk undersökning, granska laboratorievärden och en diskussion om bedömningen och planen, samtidigt som patientens alkoholanvändningsmål beaktas, t.ex. nedskärning, avhållsamhet, ingen förändring i användning, etc. Om patienten uppfyller kriterierna för en alkoholmissbruksstörning, kommer ACS-behandlaren att överväga användningen av naltrexon som läkemedelsassisterad behandling. Om patienten uttrycker intresse för naltrexon, kommer den närvarande att kontakta en av de två beroendemedicinska teamets socialarbetare eller peer navigator, som inte är involverad i patientens vård, kommer att vända sig till patienten för att fråga om deltagarna är intresserade av att delta i studien. Om patienten samtycker kommer deltagarna att godkännas och registreras i studien och kommer att randomiseras till 2:1 till oral naltrexon eller IM naltrexon. ACS-teammedlemmen kommer att varna ACS-betjänten som antingen kommer att ordinera oralt naltrexon för att börja under sjukhusvistelse med ett 30-dagarsrecept vid utskrivning eller som kommer att administrera IM naltrexon före sjukhusutskrivning. Om patienten avböjer inskrivning kommer den behandlande ACS att ordinera en 30-dagars tillförsel av oralt naltrexon. Om en patient är intresserad av att få IM naltrexon kommer deltagarna att bokas ett uppföljningsmöte med en lokal klinik som tillhandahåller denna medicin i öppenvård. Alla patienter kommer att erbjudas en uppföljningstid för pågående behandling för sin alkoholmissbruksstörning oavsett studieinskrivning.

Intervention: Deltagarna kommer att randomiseras 2:1 till oralt naltrexon (n=60) oralt naltrexon eller IM-naltrexon (n=30). Oralt naltrexon är ett läkemedel en gång dagligen. IM naltrexon doseras en gång i månaden och injiceras i glutealvävnaden. Alla deltagare kommer att bokas ett uppföljande möte med en vårdgivare eller primärvårdsgivare mellan 30 och 90 dagar efter utskrivning från sjukhuset, om inte deltagarna avböjer mötet.

Kostnaden för oral naltrexon täcks av de flesta försäkringsplaner, inklusive Colorado Medicaid, och är lättillgänglig på de flesta apotek. För oförsäkrade patienter kommer ACS-teamet att samarbeta med Atrium-apoteket och teamets socialarbetare för att få en kupong för medicintäckning. Detta är den vanliga processen för läkemedelsbetalning när en patient inte har råd med sin egen medicinering eller kostnaden för medicinen vid UCH. IM naltrexon tillverkas av Alkermes. På grund av paketerade försäkringsersättningar för sjukhusvistelser är administrering av im-naltrexon förbjuden för administration på sjukhus vid UCH (och på många sjukhus) på grund av bristande ersättning för tjänster och produkter. Mot bakgrund av den potentiella behandlingsluckan för inlagda patienter med alkoholmissbruk skapade Alkermes "Hospital Inpatient Free Trail Program". Detta program möjliggör administrering på sjukhus av IM naltrexon som tillhandahålls gratis till patienten som ett prov.

Vid tidpunkten för studieregistreringen kommer ACS-teammedlemmen att ställa en serie validerade frågor från Addiction Severity Index Lite (ASI-Lite), ett allmänt använt instrument för att bedöma svårighetsgraden av problem relaterade till droganvändning. Enkätfrågorna ger tillförlitliga och giltiga uppskattningar av patientstatus inom olika livsområden, inklusive 1) alkoholanvändning, 2) medicinsk hälsa, 3) anställning och 4) illegal aktivitet. Dessa mått är matematiskt härledda och har visat pålitlighet och validitet i flera inställningar. Sammansatta poäng kommer att bedömas och rapporteras för frågor relaterade till medicinskt tillstånd och alkoholanvändning vid baslinjen (se bilaga, tabell 1 för ASI-frågor och sammansatta frågor). Bedömningar kommer att slutföras online med hjälp av REDCaps undersökningsverktyg. Bilaga, Tabell 1 listar grundläggande ASI-Lite-frågor som ska ställas.

Undersökningar för att bedöma leverantörens upplevda genomförbarhet och acceptans av interventionen kommer att skickas ut före studiens genomförande, vid studiens mittpunkt (när registreringen är 50 % klar) och vid studiens slutförande. Enkäten kommer att skickas till alla leverantörer på ACS (socialarbetare, peer-navigatörer och läkare) (n=13). Undersökningar kommer att skapas och spridas i REDCap och kommer att skickas ut i tre omgångar för att förbättra svarsfrekvensen. Undersökningen kommer att innehålla avsnitt där ACS-teammedlemmar kan skriva in sina tankar och uppfattningar om interventionen och ge eventuella rekommendationer för förbättringar. Dessa data kommer att vara kvalitativa, i motsats till de kvantitativa undersökningsdata, och kommer att användas för att informera om vårt framtida jämförande effektivitetsförsök.

Datainsamlingsverktyg: REDCap eller Electronic Helath Record (EHR) via Health Data Compass.

Dataanalysplan:

Baslinjejämförelse av behandlingsgrupper: Deltagarnas egenskaper och kliniska baslinjedata kommer att tas i tabellform, och skillnader mellan IM kontra orala naltrexongrupper kommer att bedömas med Fishers Exact Test för kategoriska variabler och Wilcoxon ranksummetester och Chi-kvadrattest för kontinuerliga variabler .

Benägenhetspoäng Omvänd sannolikhet för behandlingsviktning: Utredarna kommer att använda omvänd sannolikhet för behandlingsvikt (IPTW) baserat på benägenhetspoäng för att minska bias genom att säkerställa att deltagare som är randomiserade till IM naltrexon (n=30) kontra oralt naltrexon (n= 60) kommer att ha jämförbara kovariatfördelningar. Benägenhetspoäng kommer att beräknas från en multivariabel logistisk regressionsmodell med ett binärt utfall av IM-naltrexonbehandling eller oral naltrexonbehandling. Variabler som visas i bilaga, tabell 1 kommer att inkluderas om variablerna är signifikant associerade med både im-naloxonbehandling och utfallet eller med endast utfallet. Signifikans kommer att bedömas baserat på klinisk bedömning och bivariat statistisk analys (p-värde < 0,05). Om mycket kolinjära variabler ingår i modellen, kommer variabler associerade med både IM naloxonbehandling och utfallet att föredras framför de som endast är förknippade med resultatet. Vikter kommer att stabiliseras för att mer exakt uppskatta variansen om ett litet antal vikter blir särskilt stora och inflytelserika på grund av särskilt låga eller höga benägenhetspoäng. Efter applicering av vikter kommer kovariatfördelningar att jämföras mellan gruppen som får IM-naltrexon och gruppen som får oralt naltrexon för att säkerställa att förvirrande variabelfördelningar är ungefär balanserade mellan grupperna.

När IM-naltrexon- och oral naltrexon-grupper har matchats, kommer utredarna att bedöma jämförande effektivitetsresultat, 30-dagars alla orsaker till sjukhusinläggning + 30-dagars akutmottagningsfrekvens av IM vs oralt naltrexon, och 90-dagars kopplingsfrekvenser efter utskrivning av IM vs. oral naltrexongrupp. Denna pilotstudie är inte tillräckligt driven för hypotestestning av dessa resultat. Till exempel ger användningen av 30 deltagare jämfört med 60 deltagarkontroller bara 40 % kraft för att upptäcka en 50 % relativ skillnad i återintagning med hjälp av en pilot lämplig alfa på 10 %.36 Oavsett vilket kommer skillnaderna i återtagningsrisk att utvärderas med hjälp av flera logistisk regression för att bedöma sambandet mellan behandling av 30-dagars kombinerade återinläggningar och akutmottagningsfrekvenser. Utredarna kommer att använda multipel logistisk regression för att bedöma sambandet mellan IM-naltrexon eller oralt naltrexon på 90-dagars beroendebehandlingskoppling. Dessa fynd kommer att ge parameteruppskattningar som kan informera om en framtida beräkning av urvalsstorlek i ett större effektivitetsförsök.