In Hospital IM Naltrexone: A Pilot Study (IM-NTX)

I. Hypoteser og spesifikke mål: Denne proof of concept komparative effektivitetsstudien søker å pilotere administreringen av IM naltrekson blant sykehusinnlagte voksne med diagnostisk og statistisk manual-5 (DSM-5) diagnose av alkoholbruksforstyrrelse ved University of Colorado Hospital og undersøke dets aksept og gjennomførbarhet blant pasienter og helsepersonell.

Studiemål 1: Teste gjennomførbarheten og akseptabiliteten av å rekruttere, registrere og randomisere sykehuspasienter, i alderen 18 til 65 år, med alkoholbruksforstyrrelser til behandling med sykehusadministrasjon av IM naltrekson (n=30) versus oral naltrekson (n) =60), begge med kobling til poliklinisk oppfølging.

Hypotese 1: Utfall som rekrutteringsrate, uønskede hendelser og leverandørens oppfatning av intervensjonens gjennomførbarhet og aksept i deres kliniske praksis vil bidra til å identifisere nøkkelleksjoner for en fremtidig komparativ effektivitetsstudie.

Studiemål 2: Estimer den kombinerte 30-dagers reinnleggelsesraten pluss 30-dagers møtefrekvens for akuttmottak for deltakere randomisert til IM naltrekson vs. oral naltrekson.

Hypotese 2: Kombinert 30-dagers reinnleggelsesrate og møtefrekvens for akuttmottak vil være lavere for IM-naltreksondeltakere sammenlignet med orale naltreksondeltakere.

Studiemål 3: Estimer 90-dagers behandlingskoblingsfrekvens for deltakere randomisert til IM naltrekson vs. oral naltrekson.

Hypotese 3: 90-dagers behandlingskoblingsrater vil være høyere for IM-naltreksondeltakere sammenlignet med orale naltreksondeltakere.

Studiedesign og forskningsmetoder Studiedesign: Denne studien er en pilot-proof-of-concept, åpen sammenlignende effektivitetsstudie av IM-naltrekson vs. oral naltrekson blant sykehusinnlagte voksne med alkoholmisbruk. Studieresultater inkluderer 1) en vurdering av muligheten for å rekruttere, melde inn og randomisere sykehuspasienter til IM naltrekson (n=30) eller oral naltrekson (n=60) og 2) en vurdering av leverandørens oppfattede gjennomførbarhet og aksept av å levere intervensjonen . Sammenlignende effektivitetsresultater inkluderer vurdering av 1) kombinert 30-dagers reinnleggelsesfrekvens og 30-dagers akuttmottak og 2) 90-dagers behandlingskoblingsfrekvens for deltakere randomisert til IM naltrekson vs. oral naltrekson.

Studiested: Studien vil bli utført ved University of Colorado Hospital (UCH) hvor det er en ukedag Addiction Consultation Service (ACS) som gir medisinassistert behandling for alkoholbruksforstyrrelser, inkludert naltrekson, med lett kobling til avhengighet etter utskrivning omsorg.

Rekruttering: Kvalifiserte deltakere vil bli identifisert av et ACS-teammedlem gjennom daglig gjennomgang av ACS-konsultasjonslisten, med fokus på konsultasjonsordrer for "alkohol", f.eks. alkoholabstinens, og følgene av alkoholbruk, traumer i sammenheng med alkoholforgiftning, akutt encefalopati og/eller anfall, delirium tremens relatert til alkoholabstinens. ACS-besøk vil fullføre rutinemessig avhengighetsmedisinsk behandling, inkludert anamnese, utføre en fysisk undersøkelse, gjennomgang av laboratorieverdier og en diskusjon av vurderingen og planen, mens de vurderer pasientens alkoholbruksmål, f.eks. reduksjon, avholdenhet, ingen endring i bruk, etc. Hvis pasienten oppfyller kriteriene for en alkoholbruksforstyrrelse, vil ACS-behandlende vurdere bruk av naltrekson som medikamentassistert behandling. Dersom pasienten uttrykker interesse for naltrekson, vil møtende kontakte den ene av de to avhengighetsmedisinske teamets sosialarbeidere eller peer navigator, som ikke er involvert i pasientens omsorg, vil henvende seg til pasienten for å spørre om deltakerne er interessert i å delta i studien. Hvis pasienten samtykker, vil deltakerne bli samtykket og registrert i studien og vil bli randomisert til 2:1 til oral naltrekson eller IM naltrekson. ACS-teammedlemmet vil varsle ACS-behandleren som enten vil foreskrive oral naltrekson for å starte under sykehusinnleggelse med en 30-dagers resept ved utskrivning eller som vil administrere IM naltrekson før sykehusutskrivning. Hvis pasienten avslår påmelding, vil ACS-behandleren foreskrive en 30-dagers tilførsel av oral naltrekson. Hvis en pasient er interessert i å motta IM naltrekson, vil deltakerne bli avtalt en oppfølgingstime med en lokal klinikk som gir denne medisinen i poliklinisk setting. Alle pasienter vil bli tilbudt en oppfølgingstime for pågående behandling for sin alkoholbruksforstyrrelse uavhengig av studieopptak.

Intervensjon: Deltakerne vil bli randomisert 2:1 til oral naltrekson (n=60) oral naltrekson eller IM naltrekson (n=30). Oral naltrekson er en medisin én gang daglig. IM naltrekson doseres én gang i måneden og injiseres i setevevet. Alle deltakere vil bli avtalt en oppfølgingstime med en avhengighetsbehandlingsleverandør eller primærhelsepersonell mellom 30 og 90 dager etter utskrivning fra sykehuset, med mindre deltakerne avslår avtalen.

Kostnaden for oral naltrekson dekkes av de fleste forsikringsplaner, inkludert Colorado Medicaid, og er lett tilgjengelig i de fleste apotek. For uforsikrede pasienter vil ACS-teamet samarbeide med Atrium-apoteket og sosialarbeider for å få en kupong for medisindekning. Dette er den vanlige prosessen for medisinutbetaling når en pasient ikke har råd til å betale medikamentbetalingen eller kostnadene for medisinering ved UCH. IM naltrekson er produsert av Alkermes. På grunn av pakkeforsikringsutbetalinger for sykehusinnleggelser, er administrering av IM naltrekson forbudt for sykehusadministrasjon ved UCH (og på mange sykehus) på grunn av manglende refusjon for tjenester og produkter. I lys av det potensielle behandlingsgapet for sykehusinnlagte pasienter med alkoholmisbruk, opprettet Alkermes "Hospital Inpatient Free Trail Program". Dette programmet gir mulighet for administrasjon av IM naltrekson på sykehus som leveres gratis til pasienten som en prøve.

På tidspunktet for studieregistrering vil ACS-teammedlemmet stille en rekke validerte spørsmål fra Addiction Severity Index Lite (ASI-Lite), et mye brukt instrument for å vurdere alvorlighetsgraden av problemer knyttet til rusmiddelbruk. Spørsmålene i undersøkelsen gir pålitelige og gyldige estimater av pasientstatus i ulike livsdomener, inkludert 1) alkoholbruk, 2) medisinsk helse, 3) sysselsetting og 4) ulovlig aktivitet. Disse målene er matematisk utledet og har vist pålitelighet og validitet i flere settinger. Sammensatte skårer vil bli vurdert og rapportert for spørsmål relatert til medisinsk tilstand og alkoholbruk ved baseline (se vedlegg, tabell 1 for ASI-spørsmål og sammensatte spørsmål). Vurderinger vil bli fullført online ved hjelp av REDCap-undersøkelsesverktøy. Vedlegg, tabell 1 viser grunnleggende ASI-Lite-spørsmål som skal stilles.

Spørreundersøkelser for å vurdere leverandørens oppfattede gjennomførbarhet og aksept av intervensjonen vil bli sendt ut før studiegjennomføringen, ved studiemidtpunkt (når påmeldingen er 50 % fullført), og ved studieavslutning. Undersøkelsen vil bli sendt til alle tilbydere på ACS (sosialarbeidere, jevnaldrende navigatører og leger) (n=13). Undersøkelser vil bli opprettet og formidlet i REDCap og vil bli sendt ut i tre bølger for å forbedre svarprosenten. Undersøkelsen vil inkludere seksjoner der ACS-teammedlemmer kan skrive inn sine tanker og oppfatninger av intervensjonen og komme med anbefalinger for forbedringer. Disse dataene vil være kvalitative, i motsetning til de kvantitative undersøkelsesdataene, og vil bli brukt til å informere om vår fremtidige komparative effektivitetsforsøk.

Datainnsamlingsverktøy: REDCap eller elektronisk helsejournal (EPJ) via helsedatakompass.

Dataanalyseplan:

Grunnlinjesammenligning av behandlingsgrupper: Deltakerens karakteristika og kliniske baselinedata vil bli tabellert, og forskjeller mellom IM vs orale naltreksongrupper vil bli vurdert ved å bruke en Fisher's Exact Test for kategoriske variabler og Wilcoxon rangsum-tester og Chi-kvadrat-tester for kontinuerlige variabler .

Tilbøyelighetsscore Invers sannsynlighet for behandlingsvekting: Undersøkerne vil bruke omvendt sannsynlighet for behandlingsvekting (IPTW) basert på tilbøyelighetsskåren for å redusere skjevhet ved å sikre at deltakere som er randomisert til IM naltrekson (n=30) vs. oral naltrekson (n= 60) vil ha sammenlignbare kovariatfordelinger. Tilbøyelighetsskåre vil bli beregnet fra en multivariabel logistisk regresjonsmodell med et binært utfall av IM naltreksonbehandling eller oral naltreksonbehandling. Variabler vist i vedlegg, tabell 1 vil inkluderes dersom variablene er signifikant assosiert med både IM naloksonbehandling og utfallet eller kun med utfallet. Signifikans vil bli vurdert basert på klinisk skjønn og bivariat statistisk analyse (p-verdi < 0,05). Dersom svært kollineære variabler inkluderes i modellen, vil variabler assosiert med både IM naloksonbehandling og utfallet bli foretrukket fremfor de som kun er knyttet til utfallet. Vekter vil bli stabilisert for å estimere variansen mer nøyaktig hvis et lite antall vekter blir spesielt store og innflytelsesrike på grunn av spesielt lave eller høye tilbøyelighetsskårer. Etter påføring av vekter vil kovariatfordelinger bli sammenlignet mellom gruppen som mottar IM naltrekson og gruppen som mottar oral naltrekson for å sikre at forvirrende variabelfordelinger er tilnærmet balansert mellom gruppene.

Når IM-naltrekson- og oral naltrekson-gruppene er matchet, vil etterforskerne vurdere komparative effektivitetsresultater, 30-dagers alle årsakssykehusinnleggelsesrater + 30-dagers akuttmottaksfrekvens ved IM vs. oral naltrekson, og 90-dagers koblingsrater etter utskrivning av IM vs. oral naltreksongruppe. Denne pilotstudien er ikke tilstrekkelig drevet for hypotesetesting av disse resultatene. For eksempel gir bruken av 30 deltakere sammenlignet med 60 deltakerkontroller bare 40 % kraft til å oppdage en 50 % relativ forskjell i reinnleggelse ved bruk av en pilot passende alfa på 10 %.36 Uansett vil reinnleggelsesrisikoforskjellene bli evaluert ved hjelp av flere logistisk regresjon for å vurdere sammenhengen mellom behandling på 30-dagers kombinerte reinnleggelser og akuttmottak. Etterforskerne vil bruke multippel logistisk regresjon for å vurdere sammenhengen mellom IM naltrekson eller oral naltrekson på 90-dagers avhengighetsbehandlingskobling. Disse funnene vil gi parameterestimater som kan informere en fremtidig prøvestørrelsesberegning i en større effektivitetsforsøk.