In Hospital IM Naltrexone: A Pilot Study (IM-NTX)

I. Hypoteser og specifikke mål: Denne proof of concept sammenlignende effektivitetsundersøgelse søger at pilotere administrationen af ​​IM naltrexon blandt hospitalsindlagte voksne med diagnostisk og statistisk manual-5 (DSM-5) diagnose af alkoholmisbrug ved University of Colorado Hospital og undersøge dets accept og gennemførlighed blandt patienter og sundhedsudbydere.

Undersøgelsesmål 1: Test gennemførligheden og acceptabiliteten af ​​at rekruttere, indskrive og randomisere hospitalsindlagte patienter i alderen 18 til 65 år med alkoholmisbrug til behandling med hospitalsadministration af IM naltrexon (n=30) versus oral naltrexon (n) =60), begge med kobling til ambulant opfølgning.

Hypotese 1: Resultater såsom rekrutteringsrate, uønskede hændelser og udbyderens opfattelse af interventionens gennemførlighed og acceptabilitet i deres kliniske praksis vil hjælpe med at identificere nøglelektioner for en fremtidig sammenlignende effektivitetsundersøgelse.

Undersøgelsesmål 2: Estimer den kombinerede 30-dages genindlæggelsesfrekvens plus 30-dages akutmodtagelsesfrekvens for deltagere randomiseret til IM naltrexon vs. oral naltrexon.

Hypotese 2: Kombineret 30-dages genindlæggelsesfrekvens og akutmodtagelsesfrekvens vil være lavere for IM-naltrexon-deltagere sammenlignet med orale naltrexon-deltagere.

Undersøgelsesmål 3: Estimer 90-dages behandlingskoblingsraten for deltagere randomiseret til IM naltrexon vs. oral naltrexon.

Hypotese 3: 90-dages behandlingskoblingsraterne vil være højere for IM-naltrexon-deltagere sammenlignet med orale naltrexon-deltagere.

Undersøgelsesdesign og forskningsmetoder Undersøgelsesdesign: Denne undersøgelse er et pilotprojekt, åbent, sammenlignende effektivitetsforsøg af IM naltrexon vs. oral naltrexon blandt hospitalsindlagte voksne med alkoholmisbrug. Undersøgelsesresultater omfatter 1) en vurdering af muligheden for at rekruttere, indskrive og randomisere hospitalsindlagte patienter til IM naltrexon (n=30) eller oral naltrexon (n=60) og 2) en vurdering af udbyderens opfattede gennemførlighed og acceptabilitet til at udføre interventionen . Sammenlignende effektivitetsresultater omfatter vurdering af 1) kombineret 30-dages genindlæggelsesfrekvens og 30-dages akutmodtagelsesfrekvens og 2) 90-dages behandlingskoblingsrater for deltagere randomiseret til IM naltrexon vs. oral naltrexon.

Undersøgelsessted: Undersøgelsen vil blive udført på University of Colorado Hospital (UCH), hvor der er en ugedag Addiction Consultation Service (ACS), som yder medicinassisteret behandling for alkoholmisbrug, inklusive naltrexon, med lettere kobling til afhængighed efter udskrivning omsorg.

Rekruttering: Kvalificerede deltagere vil blive identificeret af et ACS-teammedlem gennem daglig gennemgang af ACS-konsultationslisten, med fokus på konsultationsordrer for "alkohol", f.eks. alkoholabstinenser, og følgevirkningerne af alkoholbrug, traumer i omgivelserne af alkoholforgiftning, akut encefalopati og/eller anfald, delirium tremens relateret til alkoholabstinenser. ACS-behandlere vil fuldføre rutinemæssig behandling af afhængighedsmedicin, herunder anamnese, udførelse af en fysisk undersøgelse, gennemgang af laboratorieværdier og en diskussion af vurderingen og planen, mens man overvejer patientens alkoholforbrugsmål, f.eks. nedskæring, afholdenhed, ingen ændring i brugen, etc. Hvis patienten opfylder kriterierne for en alkoholmisbrugsforstyrrelse, vil den behandlende ACS overveje brugen af ​​naltrexon som medicinassisteret behandling. Hvis patienten tilkendegiver interesse for naltrexon, vil den fremmødte kontakte den ene af de to afhængighedsmedicinske teams socialrådgivere eller peer-navigator, som ikke er involveret i patientens pleje, vil henvende sig til patienten for at høre, om deltagerne er interesserede i at deltage i Studiet. Hvis patienten er indforstået, vil deltagerne blive godkendt og optaget i undersøgelsen og vil blive randomiseret til 2:1 til oral naltrexon eller IM naltrexon. ACS-teammedlemmet vil advare den tilstedeværende ACS, som enten vil ordinere oral naltrexon til at starte under hospitalsindlæggelse med en 30-dages recept ved udskrivelsen, eller som vil administrere IM naltrexon før hospitalsudskrivning. Hvis patienten afslår tilmelding, vil den behandlende ACS ordinere en 30-dages forsyning af oral naltrexon. Hvis en patient er interesseret i at modtage IM naltrexon, vil deltagerne blive planlagt til en opfølgende aftale med en lokal klinik, der giver denne medicin i ambulatoriet. Alle patienter vil blive tilbudt en opfølgende tid til løbende behandling for deres alkoholmisbrug uanset studietilmelding.

Intervention: Deltagerne vil blive randomiseret 2:1 til oral naltrexon (n=60) oral naltrexon eller IM naltrexon (n=30). Oral naltrexon er en medicin én gang dagligt. IM naltrexon doseres én gang om måneden og injiceres i glutealvævet. Alle deltagere vil blive planlagt til en opfølgningssamtale med en afhængighedsudbyder eller en primær udbyder mellem 30 og 90 dage efter hospitalsudskrivning, medmindre deltagerne afslår aftalen.

Omkostningerne ved oral naltrexon er dækket af de fleste forsikringsordninger, herunder Colorado Medicaid, og er let tilgængelig i de fleste apoteker. For ikke-forsikrede patienter vil ACS-teamet arbejde sammen med Atrium-apoteket og teamets socialrådgiver for at få en voucher til medicindækning. Dette er den sædvanlige proces for medicinbetaling, når en patient ikke har råd til at betale deres egen medicin eller udgifterne til medicinen på UCH. IM naltrexon er produceret af Alkermes. På grund af bundtede forsikringsbetalinger for hospitalsindlæggelser er administration af IM naltrexon forbudt til hospitalsadministration på UCH (og på mange hospitaler) på grund af manglende refusion for tjenester og produkter. I lyset af det potentielle behandlingsgab for hospitalsindlagte patienter med alkoholmisbrug oprettede Alkermes "Hospital Inpatient Free Trail Program". Dette program giver mulighed for administration på hospitalet af IM naltrexon, som leveres gratis til patienten som en prøve.

På tidspunktet for studietilmelding vil ACS-teammedlemmet stille en række validerede spørgsmål fra Addiction Severity Index Lite (ASI-Lite), et meget brugt instrument til at vurdere alvoren af ​​problemer relateret til stofbrug. Undersøgelsesspørgsmålene producerer pålidelige og valide estimater af patientstatus i forskellige livsdomæner, herunder 1) alkoholbrug, 2) medicinsk sundhed, 3) beskæftigelse og 4) ulovlig aktivitet. Disse mål er matematisk udledte og har vist pålidelighed og validitet i flere indstillinger. Sammensatte score vil blive vurderet og rapporteret for spørgsmål relateret til medicinsk tilstand og alkoholforbrug ved baseline (se bilag, tabel 1 for ASI-spørgsmål og sammensatte spørgsmål). Vurderinger vil blive gennemført online ved hjælp af REDCap-undersøgelsesværktøjer. Appendiks, tabel 1 viser de grundlæggende ASI-Lite-spørgsmål, der skal stilles.

Undersøgelser for at vurdere udbyderens opfattede gennemførlighed og accept af interventionen vil blive sendt ud før undersøgelsens gennemførelse, ved undersøgelsens midtpunkt (når tilmeldingen er 50 % fuldført) og ved undersøgelsens afslutning. Undersøgelsen vil blive sendt til alle udbydere på ACS (socialarbejdere, peer-navigatører og læger) (n=13). Undersøgelser vil blive oprettet og formidlet i REDCap og vil blive sendt ud i tre bølger for at forbedre svarprocenten. Undersøgelsen vil omfatte sektioner, hvor ACS-teammedlemmer kan indtaste deres tanker og opfattelser af interventionen og komme med anbefalinger til forbedringer. Disse data vil være kvalitative, i modsætning til de kvantitative undersøgelsesdata, og vil blive brugt til at informere om vores fremtidige sammenlignende effektivitetsforsøg.

Dataindsamlingsværktøjer: REDCap eller den elektroniske helbredsjournal (EPJ) via Health Data Compass.

Dataanalyseplan:

Baseline sammenligning af behandlingsgrupper: Deltagerens karakteristika og baseline kliniske data vil blive opstillet i tabelform, og forskelle mellem IM vs. orale naltrexon grupper vil blive vurderet ved hjælp af en Fishers Exact Test for kategoriske variable og Wilcoxon rank-sum tests og Chi-squared tests for kontinuerlige variabler. .

Tilbøjelighedsscore Omvendt sandsynlighed for behandlingsvægtning: Efterforskerne vil bruge omvendt sandsynlighed for behandlingsvægtning (IPTW) baseret på tilbøjelighedsscoren for at reducere bias ved at sikre, at deltagere, der er randomiseret til IM naltrexon (n=30) vs. oral naltrexon (n= 60) vil have sammenlignelige kovariatfordelinger. Tilbøjelighedsscore vil blive beregnet ud fra en multivariabel logistisk regressionsmodel med et binært resultat af IM naltrexonbehandling eller oral naltrexonbehandling. Variabler vist i bilag, tabel 1 vil blive inkluderet, hvis variablerne er signifikant forbundet med både IM naloxonbehandling og resultatet eller kun med resultatet. Signifikans vil blive vurderet ud fra klinisk vurdering og bivariat statistisk analyse (p-værdi < 0,05). Hvis meget kollineære variable er inkluderet i modellen, vil variabler forbundet med både IM naloxonbehandling og resultatet blive foretrukket frem for dem, der kun er forbundet med resultatet. Vægte vil blive stabiliseret for mere præcist at estimere varians, hvis et lille antal vægte bliver særligt store og indflydelsesrige på grund af særligt lave eller høje tilbøjelighedsscores. Efter påføring af vægte vil kovariatfordelinger blive sammenlignet mellem gruppen, der modtager IM naltrexon, og gruppen, der modtager oral naltrexon for at sikre, at konfunderende variable fordelinger er tilnærmelsesvis afbalanceret mellem grupperne.

Når IM-naltrexon- og oral naltrexon-grupper er matchet, vil efterforskerne vurdere sammenlignende effektivitetsresultater, 30-dages indlæggelsesrater for alle årsager + 30-dages akutmodtagelsesfrekvens ved IM vs. oral naltrexon og 90-dages koblingsrater efter IM vs. oral naltrexongruppe. Dette pilotstudie er ikke tilstrækkeligt drevet til hypotesetestning af disse resultater. For eksempel giver brugen af ​​30 deltagere sammenlignet med 60 deltagerkontroller kun 40 % magt til at detektere en 50 % relativ forskel i genindlæggelse ved hjælp af en pilot passende alfa på 10 %.36 Uanset hvad vil forskellene i genindlæggelsesrisikoen blive evalueret ved hjælp af flere logistisk regression for at vurdere sammenhængen mellem behandling på 30-dages kombinerede genindlæggelser og akutmodtagelsesrater. Efterforskerne vil bruge multipel logistisk regression til at vurdere sammenhængen mellem IM naltrexon eller oral naltrexon på 90-dages afhængighedsbehandlingsforbindelse. Disse resultater vil give parameterestimater, der kan informere en fremtidig stikprøvestørrelsesberegning i et større effektivitetsforsøg.