In ospedale IM Naltrexone: uno studio pilota (IM-NTX)

I. Ipotesi e obiettivi specifici: questo studio sull'efficacia comparativa della prova del concetto cerca di pilotare la somministrazione di naltrexone IM tra adulti ospedalizzati con diagnosi del Manuale diagnostico e statistico-5 (DSM-5) del disturbo da uso di alcol presso l'ospedale dell'Università del Colorado ed esamina la sua accettabilità e fattibilità tra i pazienti e gli operatori sanitari.

Obiettivo dello studio 1: testare la fattibilità e l'accettabilità del reclutamento, arruolamento e randomizzazione di pazienti ospedalizzati, di età compresa tra 18 e 65 anni, con disturbo da uso di alcol al trattamento con somministrazione intraospedaliera di naltrexone IM (n=30) rispetto a naltrexone orale (n =60), entrambi con collegamento al follow-up ambulatoriale.

Ipotesi 1: Risultati come il tasso di reclutamento, gli eventi avversi e la percezione del fornitore della fattibilità e dell'accettabilità dell'intervento nella loro pratica clinica aiuteranno a identificare le lezioni chiave per un futuro studio di efficacia comparativa.

Obiettivo dello studio 2: stimare il tasso combinato di riammissione a 30 giorni più il tasso di accesso al pronto soccorso a 30 giorni per i partecipanti randomizzati a naltrexone IM rispetto a naltrexone orale.

Ipotesi 2: il tasso combinato di riammissione a 30 giorni e il tasso di incontro al pronto soccorso saranno inferiori per i partecipanti al naltrexone IM rispetto ai partecipanti al naltrexone orale.

Obiettivo dello studio 3: stimare il tasso di associazione del trattamento a 90 giorni per i partecipanti randomizzati a naltrexone IM rispetto a naltrexone orale.

Ipotesi 3: i tassi di associazione del trattamento a 90 giorni saranno più alti per i partecipanti con naltrexone IM rispetto ai partecipanti con naltrexone orale.

Disegno dello studio e metodi di ricerca Disegno dello studio: questo studio è uno studio pilota di efficacia comparativa, in aperto, di naltrexone IM rispetto a naltrexone orale tra adulti ospedalizzati con disturbo da uso di alcol. I risultati dello studio includono 1) una valutazione della fattibilità di reclutare, arruolare e randomizzare i pazienti ospedalizzati a naltrexone IM (n=30) o naltrexone orale (n=60) e 2) una valutazione della fattibilità percepita e dell'accettabilità del fornitore per fornire l'intervento . I risultati di efficacia comparativa includono la valutazione del 1) tasso combinato di riammissione a 30 giorni e del tasso di incontro al pronto soccorso a 30 giorni e 2) tassi di associazione del trattamento a 90 giorni per i partecipanti randomizzati a IM naltrexone rispetto a naltrexone orale.

Sito dello studio: lo studio sarà condotto presso l'ospedale dell'Università del Colorado (UCH) dove è presente un servizio di consulenza sulle dipendenze (ACS) nei giorni feriali che fornisce un trattamento assistito da farmaci per il disturbo da uso di alcol, incluso il naltrexone, con collegamento facilitato alla dipendenza post-dimissione cura.

Reclutamento: i partecipanti idonei saranno identificati da un membro del team ACS attraverso la revisione quotidiana dell'elenco delle consultazioni ACS, concentrandosi sugli ordini di consultazione per "alcol", ad es. encefalopatia acuta e/o convulsioni, delirium tremens correlato all'astinenza da alcol. I partecipanti all'ACS completeranno l'assistenza medica di routine per la dipendenza, compresa la raccolta della storia, l'esecuzione di un esame fisico, la revisione dei valori di laboratorio e una discussione della valutazione e del piano, considerando gli obiettivi del consumo di alcol del paziente, ad esempio riduzione, astinenza, nessun cambiamento nell'uso, eccetera. Se il paziente soddisfa i criteri per un disturbo da uso di alcol, l'ACS presente prenderà in considerazione l'uso del naltrexone come trattamento assistito da farmaci. Se il paziente esprime interesse per il naltrexone, il curante contatterà uno dei due assistenti sociali del team di medicina delle dipendenze o il peer navigator, che non è coinvolto nella cura del paziente, si avvicinerà al paziente per chiedere se i partecipanti sono interessati a partecipare a lo studio. Se il paziente è d'accordo, i partecipanti saranno acconsentiti e arruolati nello studio e saranno randomizzati a 2: 1 a naltrexone orale o IM naltrexone. Il membro del team ACS avviserà l'ACS presente che prescriverà il naltrexone per via orale per iniziare durante il ricovero con una prescrizione di 30 giorni alla dimissione o che somministrerà il naltrexone IM prima della dimissione dall'ospedale. Se il paziente rifiuta l'arruolamento, l'ACS presente prescriverà una fornitura di 30 giorni di naltrexone orale. Se un paziente è interessato a ricevere naltrexone IM, ai partecipanti verrà programmato un appuntamento di follow-up con una clinica locale che fornisce questo farmaco in ambito ambulatoriale. A tutti i pazienti verrà offerto un appuntamento di follow-up per il trattamento in corso per il loro disturbo da uso di alcol indipendentemente dall'arruolamento nello studio.

Intervento: i partecipanti saranno randomizzati 2: 1 a di naltrexone orale (n = 60) naltrexone orale o IM naltrexone (n = 30). Il naltrexone orale è un farmaco una volta al giorno. Il naltrexone IM viene somministrato una volta al mese e viene iniettato nel tessuto gluteo. A tutti i partecipanti verrà programmato un appuntamento di follow-up con un fornitore di cure per le dipendenze o un fornitore di cure primarie tra 30 e 90 giorni dopo la dimissione dall'ospedale, a meno che i partecipanti non rifiutino l'appuntamento.

Il costo del naltrexone orale è coperto dalla maggior parte dei piani assicurativi, incluso Colorado Medicaid, ed è prontamente disponibile nella maggior parte delle farmacie. Per i pazienti non assicurati, il team ACS collaborerà con la farmacia Atrium e l'assistente sociale del team per ottenere un buono per la copertura dei farmaci. Questo è il solito processo per il pagamento dei farmaci quando un paziente non è in grado di permettersi il co-pagamento dei farmaci o il costo dei farmaci presso UCH. IM naltrexone è prodotto da Alkermes. A causa dei pagamenti assicurativi integrati per i ricoveri, la somministrazione di naltrexone IM è vietata per la somministrazione intraospedaliera presso UCH (e in molti ospedali) a causa della mancanza di rimborso per servizi e prodotti. Alla luce del potenziale gap terapeutico per i pazienti ricoverati con disturbo da uso di alcol, Alkermes ha creato il "Programma Hospital Inpatient Free Trail". Questo programma consente la somministrazione intraospedaliera di naltrexone IM che viene fornito gratuitamente al paziente come campione.

Al momento dell'iscrizione allo studio, il membro del team ACS porrà una serie di domande convalidate dall'Addiction Severity Index Lite (ASI-Lite), uno strumento ampiamente utilizzato per valutare la gravità dei problemi legati all'uso di sostanze. Le domande del sondaggio producono stime affidabili e valide dello stato del paziente in vari ambiti della vita, tra cui 1) uso di alcol, 2) salute medica, 3) occupazione e 4) attività illegali. Queste misure sono derivate matematicamente e hanno dimostrato affidabilità e validità in diversi contesti. I punteggi compositi saranno valutati e riportati per le domande relative alle condizioni mediche e all'uso di alcol al basale (vedere Appendice, Tabella 1 per le domande ASI e le domande composite). Le valutazioni saranno completate online utilizzando gli strumenti di indagine REDCap. L'Appendice, Tabella 1 elenca le domande ASI-Lite di riferimento da porre.

I sondaggi per valutare la fattibilità percepita e l'accettabilità dell'intervento da parte del fornitore verranno inviati prima dell'implementazione dello studio, a metà dello studio (quando l'iscrizione è completa al 50%) e al completamento dello studio. Il sondaggio verrà inviato a tutti i fornitori dell'ACS (assistenti sociali, navigatori tra pari e medici) (n=13). I sondaggi verranno creati e diffusi in REDCap e verranno inviati in tre ondate per migliorare il tasso di risposta. Il sondaggio includerà sezioni in cui i membri del team ACS possono digitare i loro pensieri e percezioni dell'intervento e formulare eventuali raccomandazioni per il miglioramento. Questi dati saranno qualitativi, in contrasto con i dati del sondaggio quantitativo, e saranno utilizzati per informare il nostro futuro studio di efficacia comparativa.

Strumenti per la raccolta dei dati: REDCap o Electronic Heath Record (EHR) tramite Health Data Compass.

Piano di analisi dei dati:

Confronto al basale dei gruppi di trattamento: le caratteristiche del partecipante e i dati clinici al basale saranno tabulati e le differenze tra i gruppi IM vs. naltrexone orale saranno valutate utilizzando un test esatto di Fisher per variabili categoriche e test di somma dei ranghi di Wilcoxon e test del chi quadrato per variabili continue .

Punteggio di propensione Probabilità inversa di ponderazione del trattamento: i ricercatori utilizzeranno la probabilità inversa di ponderazione del trattamento (IPTW) in base al punteggio di propensione per ridurre il pregiudizio assicurando che i partecipanti randomizzati a IM naltrexone (n = 30) rispetto a naltrexone orale (n = 60) avrà distribuzioni di covariate comparabili. I punteggi di propensione saranno calcolati da un modello di regressione logistica multivariata con un risultato binario del trattamento IM con naltrexone o del trattamento orale con naltrexone. Le variabili mostrate nell'Appendice, Tabella 1 saranno incluse se le variabili sono significativamente associate sia al trattamento IM con naloxone che all'esito o solo all'esito. Il significato sarà valutato sulla base del giudizio clinico e dell'analisi statistica bivariata (p-value <0,05). Se nel modello sono incluse variabili altamente collineari, le variabili associate sia al trattamento IM con naloxone che all'esito saranno preferite rispetto a quelle associate solo all'esito. I pesi saranno stabilizzati per stimare più accuratamente la varianza se un piccolo numero di pesi diventa particolarmente grande e influente a causa di punteggi di propensione particolarmente bassi o alti. Dopo aver applicato i pesi, le distribuzioni delle covariate saranno confrontate tra il gruppo che riceve naltrexone IM e il gruppo che riceve naltrexone orale per garantire che le distribuzioni delle variabili confondenti siano approssimativamente bilanciate tra i gruppi.

Una volta abbinati i gruppi di naltrexone IM e naltrexone orale, i ricercatori valuteranno i risultati di efficacia comparativa, i tassi di ospedalizzazione per tutte le cause a 30 giorni + i tassi di accesso al pronto soccorso a 30 giorni per IM rispetto a naltrexone orale e i tassi di collegamento post dimissione a 90 giorni per IM rispetto gruppo naltrexone orale. Questo studio pilota non è sufficientemente potenziato per la verifica di ipotesi su questi risultati. A titolo di esempio, l'uso di 30 partecipanti rispetto ai controlli di 60 partecipanti fornisce solo il 40% di potere per rilevare una differenza relativa del 50% nella riammissione utilizzando un alfa pilota appropriato del 10%.36 Indipendentemente da ciò, le differenze di rischio di riammissione saranno valutate utilizzando più regressione logistica per valutare l'associazione del trattamento con le riammissioni combinate di 30 giorni e i tassi di accesso al pronto soccorso. Gli investigatori utilizzeranno la regressione logistica multipla per valutare l'associazione tra naltrexone IM o naltrexone orale sul collegamento del trattamento della dipendenza di 90 giorni. Questi risultati forniranno stime dei parametri che possono informare un futuro calcolo della dimensione del campione in uno studio di efficacia più ampio.