V nemocnici IM Naltrexon: Pilotní studie (IM-NTX)

I. Hypotézy a specifické cíle: Tato srovnávací studie účinnosti zaměřená na důkaz konceptu se snaží pilotovat podávání IM naltrexonu mezi hospitalizovanými dospělými s diagnózou poruchy užívání alkoholu Diagnostic and Statistical Manual-5 (DSM-5) na University of Colorado Hospital a zkoumat jeho přijatelnosti a proveditelnosti mezi pacienty a poskytovateli zdravotní péče.

Cíl studie 1: Otestovat proveditelnost a přijatelnost náboru, zařazování a randomizace hospitalizovaných pacientů ve věku 18 až 65 let s poruchou užívání alkoholu k léčbě nemocničním podáváním IM naltrexonu (n=30) oproti perorálnímu naltrexonu (n =60), obě s vazbou na ambulantní sledování.

Hypotéza 1: Výsledky, jako je míra náboru, nežádoucí účinky a vnímání proveditelnosti a přijatelnosti intervence ze strany poskytovatelů v jejich klinické praxi, pomohou identifikovat klíčové poznatky pro budoucí srovnávací studii účinnosti.

Cíl studie 2: Odhadněte kombinovanou 30denní četnost opětovného přijetí plus 30denní četnost setkání na pohotovostním oddělení pro účastníky randomizované na IM naltrexon vs. perorální naltrexon.

Hypotéza 2: Kombinovaná četnost 30denních readmisí a četnost setkání na pohotovosti bude nižší u účastníků IM naltrexonu ve srovnání s účastníky perorálního naltrexonu.

Cíl studie 3: Odhadnout míru spojení 90denní léčby u účastníků randomizovaných k IM naltrexonu vs. perorálnímu naltrexonu.

Hypotéza 3: Míra spojení 90denní léčby bude vyšší u účastníků IM naltrexonem ve srovnání s účastníky perorálního naltrexonu.

Design studie a výzkumné metody Design studie: Tato studie je pilotní proof-of-concept, otevřená srovnávací studie účinnosti IM naltrexonu vs. perorálního naltrexonu u hospitalizovaných dospělých s poruchou užívání alkoholu. Výsledky studie zahrnují 1) posouzení proveditelnosti náboru, zařazení a randomizace hospitalizovaných pacientů k IM naltrexonu (n=30) nebo perorálnímu naltrexonu (n=60) a 2) posouzení vnímané proveditelnosti a přijatelnosti intervence poskytovatelem . Srovnávací výsledky účinnosti zahrnují hodnocení 1) kombinovaného 30denního počtu readmisí a 30denního počtu setkání na pohotovostním oddělení a 2) 90denního počtu spojení s léčbou u účastníků randomizovaných na IM naltrexon vs. orální naltrexon.

Místo studie: Studie bude provedena v nemocnici University of Colorado Hospital (UCH), kde je ve všední den poradenská služba pro závislost na závislostech (ACS), která poskytuje medikamentózní léčbu poruch spojených s užíváním alkoholu, včetně naltrexonu, s usnadněnou vazbou na závislost po propuštění. péče.

Nábor: Vhodní účastníci budou identifikováni členem týmu ACS prostřednictvím každodenního přezkoumání seznamu konzultací ACS se zaměřením na konzultační příkazy pro „alkohol“, např. odvykání alkoholu a následky požití alkoholu, trauma v prostředí intoxikace alkoholem, akutní encefalopatie a/nebo záchvaty, delirium tremens související s odnětím alkoholu. Návštěvníci ACS dokončí rutinní péči v oblasti drogové závislosti, včetně odebrání anamnézy, provedení fyzického vyšetření, přezkoumání laboratorních hodnot a diskuzi o hodnocení a plánu, přičemž zváží cíle pacienta v oblasti užívání alkoholu, např. omezení, abstinence, žádná změna v užívání, atd. Pokud pacient splňuje kritéria pro poruchu užívání alkoholu, ošetřující ACS zváží použití naltrexonu jako medikamentózní léčby. Pokud pacient projeví zájem o naltrexon, ošetřující kontaktuje jednoho ze dvou sociálních pracovníků týmu adiktologického týmu nebo peer navigátor, který není zapojen do péče o pacienta, osloví pacienta s dotazem, zda mají účastníci zájem se zúčastnit studie. Pokud pacient souhlasí, účastníci obdrží souhlas a zařadí se do studie a budou randomizováni v poměru 2:1 na perorální naltrexon nebo IM naltrexon. Člen týmu ACS upozorní ošetřujícího ACS, který buď předepíše perorální naltrexon, aby začal během hospitalizace s 30denním předpisem při propuštění, nebo kdo bude podávat im naltrexon před propuštěním z nemocnice. Pokud pacient odmítne zařazení, ošetřující ACS mu předepíše 30denní dávku perorálního naltrexonu. Pokud má pacient zájem dostávat IM naltrexon, bude účastníkům naplánována následná schůzka s místní klinikou, která tento lék poskytuje v ambulantním prostředí. Všem pacientům bude nabídnuta následná schůzka pro pokračující léčbu jejich poruchy spojené s užíváním alkoholu bez ohledu na zařazení do studie.

Intervence: Účastníci budou randomizováni v poměru 2:1 k perorálnímu naltrexonu (n=60), perorálnímu naltrexonu nebo IM naltrexonu (n=30). Perorální naltrexon je lék jednou denně. IM naltrexon se podává jednou měsíčně a je injikován do gluteální tkáně. Všem účastníkům bude naplánována následná schůzka s poskytovatelem léčby závislosti nebo poskytovatelem primární péče mezi 30 až 90 dny po propuštění z nemocnice, pokud účastníci schůzku neodmítnou.

Náklady na perorální naltrexon jsou hrazeny většinou pojistných plánů, včetně Colorado Medicaid, a jsou snadno dostupné ve většině lékáren. U nepojištěných pacientů tým ACS ve spolupráci s lékárnou Atrium a týmovou sociální pracovnicí získá poukaz na úhradu léků. Toto je obvyklý proces platby léků, když si pacient nemůže dovolit doplatit léky nebo náklady na léky na UCH. IM naltrexon vyrábí Alkermes. Kvůli sdruženým platbám pojištění za hospitalizace je podávání intramuskulárního naltrexonu pro nemocniční podávání na UCH (a v mnoha nemocnicích) zakázáno z důvodu nedostatečné úhrady za služby a produkt. Ve světle potenciální mezery v léčbě hospitalizovaných pacientů s poruchou užívání alkoholu vytvořil Alkermes „Program bezplatné stezky nemocničního lůžkového pokoje“. Tento program umožňuje intramuskulární aplikaci naltrexonu v nemocnici, který je pacientovi poskytován zdarma jako vzorek.

V době zápisu do studie položí člen týmu ACS řadu ověřených otázek z Indexu závažnosti závislosti Lite (ASI-Lite), široce používaného nástroje k posouzení závažnosti problémů souvisejících s užíváním návykových látek. Otázky průzkumu poskytují spolehlivé a platné odhady stavu pacienta v různých životních oblastech, včetně 1) konzumace alkoholu, 2) lékařského zdraví, 3) zaměstnání a 4) nezákonné činnosti. Tyto míry jsou matematicky odvozené a prokázaly spolehlivost a platnost v několika nastaveních. Složené skóre bude hodnoceno a hlášeno u otázek týkajících se zdravotního stavu a užívání alkoholu na začátku (viz příloha, tabulka 1 pro otázky ASI a složené otázky). Hodnocení budou dokončena online pomocí průzkumných nástrojů REDCap. Příloha, Tabulka 1 uvádí základní otázky ASI-Lite, které je třeba položit.

Průzkumy k posouzení vnímané proveditelnosti a přijatelnosti intervence ze strany poskytovatele budou zaslány před realizací studie, v polovině studie (když je zápis dokončen z 50 %) a při dokončení studie. Průzkum bude zaslán všem poskytovatelům na ACS (sociálním pracovníkům, peer navigátorům a lékařům) (n=13). Průzkumy budou vytvářeny a šířeny v REDCap a budou rozesílány ve třech vlnách, aby se zvýšila míra odezvy. Průzkum bude zahrnovat sekce, kde mohou členové týmu ACS zadat své myšlenky a vnímání intervence a navrhnout jakákoli doporučení ke zlepšení. Tyto údaje budou kvalitativní, na rozdíl od údajů z kvantitativního průzkumu, a budou použity jako informace pro naši budoucí srovnávací studii účinnosti.

Nástroje pro sběr dat: REDCap nebo elektronický zdravotní záznam (EHR) prostřednictvím Health Data Compass.

Plán analýzy dat:

Základní srovnání léčebných skupin: Charakteristiky účastníka a výchozí klinická data budou zpracovány do tabulky a rozdíly mezi skupinami s IM a orálním naltrexonem budou posouzeny pomocí Fisherova exaktního testu pro kategorické proměnné a Wilcoxonových testů pořadí-součtu a Chi-kvadrát testů pro spojité proměnné .

Skóre sklonu Inverzní pravděpodobnost vážení léčby: Výzkumníci použijí inverzní pravděpodobnost vážení léčby (IPTW) na základě skóre sklonu ke snížení zkreslení tím, že zajistí, že účastníci, kteří jsou randomizováni k IM naltrexonu (n=30) vs. perorálnímu naltrexonu (n= 60) bude mít srovnatelné rozdělení kovariát. Skóre sklonu se vypočítá z multivariabilního logistického regresního modelu s binárním výsledkem IM léčby naltrexonem nebo orální léčby naltrexonem. Proměnné uvedené v příloze, tabulka 1 budou zahrnuty, pokud jsou proměnné významně spojeny jak s léčbou IM naloxonem, tak s výsledkem nebo pouze s výsledkem. Významnost bude hodnocena na základě klinického úsudku a bivariační statistické analýzy (p-hodnota < 0,05). Pokud jsou do modelu zahrnuty vysoce kolineární proměnné, budou upřednostněny proměnné spojené s léčbou IM naloxonem i s výsledkem před těmi, které jsou spojeny pouze s výsledkem. Váhy budou stabilizovány, aby bylo možné přesněji odhadnout rozptyl, pokud se malý počet závaží stane obzvláště velkým a vlivným kvůli obzvláště nízkému nebo vysokému skóre sklonu. Po aplikaci vah budou kovariátní distribuce porovnány mezi skupinou dostávající IM naltrexon a skupinou dostávající perorální naltrexon, aby se zajistilo, že matoucí variabilní distribuce jsou mezi skupinami přibližně vyvážené.

Jakmile jsou skupiny IM naltrexonu a perorálního naltrexonu spárovány, vyšetřovatelé posoudí výsledky komparativní účinnosti, 30denní četnost hospitalizace ze všech příčin + 30denní četnost setkání na pohotovosti podle IM vs. perorální naltrexon a 90denní míru spojení po propuštění IM vs. skupina s perorálním naltrexonem. Tato pilotní studie nemá dostatečnou sílu pro testování hypotéz o těchto výsledcích. Například použití 30 účastníků ve srovnání s 60 kontrolami účastníků poskytuje pouze 40% sílu k odhalení 50% relativního rozdílu v readmisi pomocí pilotního vhodného alfa 10 %.36 Bez ohledu na to, rozdíly v riziku zpětného převzetí budou vyhodnoceny pomocí více logistická regrese k posouzení asociace léčby na 30denní kombinované četnosti opakovaných přijetí a pohotovosti. Vyšetřovatelé použijí vícenásobnou logistickou regresi k posouzení souvislosti mezi IM naltrexonem nebo perorálním naltrexonem na 90denní vazbě na léčbu závislosti. Tato zjištění poskytnou odhady parametrů, které mohou poskytnout informace pro budoucí výpočet velikosti vzorku ve větší studii účinnosti.