En el Hospital IM Naltrexona: Un Estudio Piloto (IM-NTX)

I. Hipótesis y objetivos específicos: Este estudio de eficacia comparativa de prueba de concepto busca pilotar la administración de naltrexona IM entre adultos hospitalizados con diagnóstico de trastorno por consumo de alcohol en el Manual de diagnóstico y estadística-5 (DSM-5) en el Hospital de la Universidad de Colorado y examinar su aceptabilidad y viabilidad entre los pacientes y los proveedores de atención médica.

Objetivo 1 del estudio: probar la viabilidad y aceptabilidad de reclutar, inscribir y aleatorizar pacientes hospitalizados, de 18 a 65 años de edad, con trastorno por consumo de alcohol para recibir tratamiento con administración intrahospitalaria de naltrexona IM (n = 30) versus naltrexona oral (n =60), ambos con vinculación a seguimiento ambulatorio.

Hipótesis 1: Los resultados como la tasa de reclutamiento, los eventos adversos y la percepción del proveedor de la viabilidad y aceptabilidad de la intervención en su práctica clínica ayudarán a identificar lecciones clave para un futuro estudio de efectividad comparativa.

Objetivo 2 del estudio: Estimar la tasa combinada de reingreso a los 30 días más la tasa de consultas en el departamento de emergencias a los 30 días para los participantes asignados al azar a naltrexona IM versus naltrexona oral.

Hipótesis 2: La tasa combinada de reingreso a los 30 días y la tasa de visitas al departamento de emergencias será menor para los participantes de naltrexona IM en comparación con los participantes de naltrexona oral.

Objetivo 3 del estudio: estimar la tasa de vinculación al tratamiento de 90 días para los participantes asignados al azar a naltrexona IM frente a naltrexona oral.

Hipótesis 3: Las tasas de enlace de tratamiento de 90 días serán más altas para los participantes de naltrexona IM en comparación con los participantes de naltrexona oral.

Diseño del estudio y métodos de investigación Diseño del estudio: Este estudio es un ensayo piloto de prueba de concepto, abierto, comparativo de la eficacia de la naltrexona IM frente a la naltrexona oral entre adultos hospitalizados con trastorno por consumo de alcohol. Los resultados del estudio incluyen 1) una evaluación de la viabilidad de reclutar, inscribir y aleatorizar pacientes hospitalizados para recibir naltrexona IM (n=30) o naltrexona oral (n=60) y 2) una evaluación de la viabilidad y aceptabilidad percibidas por el proveedor para administrar la intervención . Los resultados de efectividad comparativos incluyen la evaluación de 1) la tasa combinada de reingreso a los 30 días y la tasa de consultas en el departamento de emergencias a los 30 días y 2) las tasas de vinculación con el tratamiento a los 90 días para los participantes asignados al azar a naltrexona IM versus naltrexona oral.

Sitio del estudio: el estudio se llevará a cabo en el Hospital de la Universidad de Colorado (UCH), donde hay un Servicio de consulta sobre adicciones (ACS) de lunes a viernes que brinda tratamiento asistido por medicamentos para el trastorno por consumo de alcohol, incluida la naltrexona, con enlace facilitado a la adicción posterior al alta. cuidado.

Reclutamiento: Los participantes elegibles serán identificados por un miembro del equipo de ACS a través de la revisión diaria de la lista de consulta de ACS, centrándose en las órdenes de consulta para "alcohol", por ejemplo, abstinencia de alcohol y la secuela del consumo de alcohol, trauma en el contexto de intoxicación por alcohol, encefalopatía aguda y/o convulsiones, delirium tremens relacionado con la abstinencia de alcohol. Los asistentes de ACS completarán la atención médica de adicción de rutina, incluida la toma de antecedentes, la realización de un examen físico, la revisión de los valores de laboratorio y una discusión sobre la evaluación y el plan, mientras consideran los objetivos de consumo de alcohol del paciente, por ejemplo, reducción, abstinencia, sin cambio en el uso, etc. Si el paciente cumple con los criterios para un trastorno por uso de alcohol, el ACS que lo atiende considerará el uso de naltrexona como tratamiento asistido por medicamentos. Si el paciente expresa interés en la naltrexona, el asistente se pondrá en contacto con uno de los dos trabajadores sociales del equipo de medicina de adicciones o el navegador de pares, que no está involucrado en la atención del paciente, se acercará al paciente para preguntar si los participantes están interesados ​​en participar en el estudio. Si el paciente está de acuerdo, los participantes serán consentidos e inscritos en el estudio y serán aleatorizados a naltrexona oral o naltrexona IM en proporción 2:1. El miembro del equipo de ACS alertará al asistente de ACS quién recetará naltrexona oral para comenzar durante la hospitalización con una receta de 30 días al alta o quién administrará naltrexona IM antes del alta hospitalaria. Si el paciente rechaza la inscripción, el asistente de ACS le recetará un suministro de naltrexona oral para 30 días. Si un paciente está interesado en recibir naltrexona IM, se le programará una cita de seguimiento a los participantes en una clínica local que proporcione este medicamento en el ámbito ambulatorio. A todos los pacientes se les ofrecerá una cita de seguimiento para el tratamiento continuo de su trastorno por consumo de alcohol, independientemente de la inscripción en el estudio.

Intervención: Los participantes serán asignados al azar 2:1 a naltrexona oral (n=60), naltrexona oral o naltrexona IM (n=30). La naltrexona oral es un medicamento que se toma una vez al día. La naltrexona IM se dosifica una vez al mes y se inyecta en el tejido glúteo. A todos los participantes se les programará una cita de seguimiento con un proveedor de tratamiento de adicciones o un proveedor de atención primaria entre 30 y 90 días después del alta hospitalaria, a menos que los participantes rechacen la cita.

El costo de la naltrexona oral está cubierto por la mayoría de los planes de seguro, incluido Colorado Medicaid, y está disponible en la mayoría de las farmacias. Para los pacientes sin seguro, el equipo de ACS trabajará con la farmacia de Atrium y el trabajador social del equipo para obtener un vale para la cobertura de medicamentos. Este es el proceso habitual para el pago de medicamentos cuando un paciente no puede pagar su copago de medicamentos o el costo del medicamento en UCH. La naltrexona IM es producida por Alkermes. Debido a los pagos de seguros combinados para hospitalizaciones, la administración de naltrexona IM está prohibida para la administración intrahospitalaria en UCH (y en muchos hospitales) debido a la falta de reembolso por servicios y productos. En vista de la posible brecha de tratamiento para pacientes hospitalizados con trastorno por consumo de alcohol, Alkermes creó el "Programa de Sendero Gratuito para Pacientes Internados en Hospitales". Este programa permite la administración intrahospitalaria de naltrexona IM, que se proporciona gratuitamente al paciente como muestra.

En el momento de la inscripción en el estudio, el miembro del equipo de ACS hará una serie de preguntas validadas del Addiction Severity Index Lite (ASI-Lite), un instrumento ampliamente utilizado para evaluar la gravedad de los problemas relacionados con el consumo de sustancias. Las preguntas de la encuesta producen estimaciones confiables y válidas del estado del paciente en varios dominios de la vida, incluidos 1) consumo de alcohol, 2) salud médica, 3) empleo y 4) actividad ilegal. Estas medidas se derivan matemáticamente y han demostrado confiabilidad y validez en varios entornos. Se evaluarán e informarán las puntuaciones compuestas para las preguntas relacionadas con la afección médica y el consumo de alcohol al inicio del estudio (consulte el Apéndice, Tabla 1 para las preguntas del ASI y las preguntas compuestas). Las evaluaciones se completarán en línea utilizando las herramientas de encuesta REDCap. El Apéndice, Tabla 1, enumera las preguntas básicas de ASI-Lite que se deben formular.

Las encuestas para evaluar la viabilidad percibida por el proveedor y la aceptabilidad de la intervención se enviarán antes de la implementación del estudio, en el punto medio del estudio (cuando la inscripción esté completa en un 50 %) y al finalizar el estudio. La encuesta se enviará a todos los proveedores de la ACS (trabajadores sociales, navegadores de compañeros y médicos) (n=13). Las encuestas se crearán y difundirán en REDCap y se enviarán en tres oleadas para mejorar la tasa de respuesta. La encuesta incluirá secciones donde los miembros del equipo de ACS pueden escribir sus pensamientos y percepciones de la intervención y hacer recomendaciones para mejorar. Estos datos serán cualitativos, en contraste con los datos cuantitativos de la encuesta, y se utilizarán para informar nuestro futuro ensayo de eficacia comparativa.

Herramientas de recopilación de datos: REDCap o Electronic Health Record (EHR) a través de Health Data Compass.

Plan de análisis de datos:

Comparación inicial de los grupos de tratamiento: se tabularán las características de los participantes y los datos clínicos iniciales, y se evaluarán las diferencias entre los grupos de naltrexona IM y oral mediante la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas y las pruebas de suma de rangos de Wilcoxon y las pruebas de chi-cuadrado para las variables continuas. .

Ponderación inversa de la probabilidad de tratamiento de la puntuación de propensión: los investigadores utilizarán la ponderación inversa de la probabilidad de tratamiento (IPTW) en función de la puntuación de propensión para reducir el sesgo al garantizar que los participantes asignados al azar a naltrexona IM (n=30) frente a naltrexona oral (n= 60) tendrá distribuciones de covariables comparables. Las puntuaciones de propensión se calcularán a partir de un modelo de regresión logística multivariable con un resultado binario de tratamiento con naltrexona IM o tratamiento con naltrexona oral. Las variables que se muestran en el Apéndice, Tabla 1, se incluirán si las variables están significativamente asociadas con el tratamiento con naloxona IM y el resultado o solo con el resultado. La importancia se evaluará en función del juicio clínico y el análisis estadístico bivariado (valor de p < 0,05). Si se incluyen variables altamente colineales en el modelo, las variables asociadas tanto con el tratamiento con naloxona IM como con el resultado serán preferibles a las que solo están asociadas con el resultado. Las ponderaciones se estabilizarán para estimar la varianza con mayor precisión si un pequeño número de ponderaciones se vuelve especialmente grande e influyente debido a puntajes de propensión particularmente bajos o altos. Después de aplicar ponderaciones, se compararán las distribuciones de las covariables entre el grupo que recibe naltrexona IM y el grupo que recibe naltrexona oral para garantizar que las distribuciones de las variables de confusión estén aproximadamente equilibradas entre los grupos.

Una vez que se emparejan los grupos de naltrexona IM y naltrexona oral, los investigadores evaluarán los resultados de eficacia comparativa, las tasas de hospitalización por todas las causas a los 30 días + las tasas de encuentro en el departamento de emergencias a los 30 días por IM frente a la naltrexona oral, y las tasas de vinculación después del alta a los 90 días por IM frente a grupo de naltrexona oral. Este estudio piloto no tiene la potencia suficiente para probar hipótesis sobre estos resultados. A modo de ejemplo, el uso de 30 participantes en comparación con los controles de 60 participantes produce solo un 40 % de poder para detectar una diferencia relativa del 50 % en la readmisión usando un alfa piloto apropiado del 10 %.36 Independientemente, las diferencias de riesgo de readmisión se evaluarán usando múltiples regresión logística para evaluar la asociación del tratamiento en reingresos combinados de 30 días y tasas de encuentro en el departamento de emergencias. Los investigadores utilizarán la regresión logística múltiple para evaluar la asociación entre la naltrexona IM o la naltrexona oral en el vínculo con el tratamiento de la adicción de 90 días. Estos hallazgos proporcionarán estimaciones de parámetros que pueden informar un cálculo futuro del tamaño de la muestra en un ensayo de eficacia más grande.