W szpitalu IM naltrekson: badanie pilotażowe (IM-NTX)

I. Hipotezy i cele szczegółowe: Niniejsze badanie porównawcze skuteczności ma na celu pilotażowe podawanie naltreksonu domięśniowo wśród hospitalizowanych osób dorosłych z rozpoznaniem zaburzeń związanych z używaniem alkoholu według Podręcznika diagnostyczno-statystycznego-5 (DSM-5) w szpitalu University of Colorado i zbadanie jego akceptowalności i wykonalności wśród pacjentów i świadczeniodawców.

Cel badania 1: Zbadanie wykonalności i akceptowalności rekrutacji, włączenia i randomizacji hospitalizowanych pacjentów w wieku od 18 do 65 lat z zaburzeniami związanymi z używaniem alkoholu do leczenia z zastosowaniem wewnątrzszpitalnego podawania naltreksonu domięśniowo (n=30) w porównaniu z doustnym naltreksonem (n = 60), oba z powiązaniem z obserwacją ambulatoryjną.

Hipoteza 1: Wyniki, takie jak wskaźnik rekrutacji, zdarzenia niepożądane i postrzeganie przez usługodawcę wykonalności i akceptowalności interwencji w ich praktyce klinicznej, pomogą zidentyfikować kluczowe wnioski dla przyszłego badania porównawczego skuteczności.

Cel badania 2: Oszacowanie łącznego wskaźnika ponownej hospitalizacji w ciągu 30 dni oraz wskaźnika wizyt na oddziale ratunkowym w ciągu 30 dni dla uczestników losowo przydzielonych do grupy otrzymującej naltrekson domięśniowo w porównaniu z grupą otrzymującą doustnie naltrekson.

Hipoteza 2: Łączny wskaźnik ponownej hospitalizacji w ciągu 30 dni i wskaźnik przyjęć na oddziale ratunkowym będzie niższy w przypadku uczestników naltreksonu domięśniowo w porównaniu z uczestnikami naltreksonu doustnie.

Cel badania 3: Oszacowanie 90-dniowego współczynnika sprzężenia z leczeniem dla uczestników losowo przydzielonych do grupy otrzymującej naltrekson domięśniowo w porównaniu z grupą otrzymującą doustnie naltrekson.

Hipoteza 3: 90-dniowe wskaźniki powiązań z leczeniem będą wyższe dla uczestników naltreksonu domięśniowo w porównaniu z uczestnikami naltreksonem doustnym.

Projekt badania i metody badawcze Projekt badania: Badanie to jest pilotażowym, otwartym badaniem porównawczym skuteczności naltreksonu domięśniowego w porównaniu z naltreksonem doustnym wśród hospitalizowanych osób dorosłych z zaburzeniami związanymi z używaniem alkoholu. Wyniki badania obejmują 1) ocenę wykonalności rekrutacji, włączenia i randomizacji hospitalizowanych pacjentów do grupy otrzymującej naltrekson domięśniowo (n=30) lub naltrekson doustnie (n=60) oraz 2) ocenę postrzeganej przez dostawcę wykonalności i akceptacji interwencji . Porównawcze wyniki skuteczności obejmują ocenę 1) połączonego 30-dniowego wskaźnika ponownej hospitalizacji i 30-dniowego wskaźnika wizyt na oddziałach ratunkowych oraz 2) 90-dniowych współczynników powiązań z leczeniem dla uczestników losowo przydzielonych do grupy otrzymującej naltrekson domięśniowo w porównaniu z grupą otrzymującą naltrekson doustnie.

Miejsce badania: Badanie zostanie przeprowadzone w szpitalu University of Colorado (UCH), gdzie w dni powszednie działa poradnia ds. opieka.

Rekrutacja: Kwalifikujący się uczestnicy zostaną zidentyfikowani przez członka zespołu ACS poprzez codzienny przegląd listy konsultacji ACS, koncentrując się na zleceniach konsultacji dotyczących „alkoholu”, np. ostra encefalopatia i (lub) drgawki, delirium tremens związane z odstawieniem alkoholu. Uczestniczący w ACS ukończą rutynową opiekę w zakresie medycyny uzależnień, w tym zebranie wywiadu, przeprowadzenie badania fizykalnego, przegląd wyników badań laboratoryjnych oraz omówienie oceny i planu, biorąc pod uwagę cele pacjenta związane z używaniem alkoholu, np. itp. Jeśli pacjent spełnia kryteria zaburzenia związanego z używaniem alkoholu, opiekujący się OZW rozważy zastosowanie naltreksonu jako leczenia wspomaganego lekami. Jeśli pacjent wyrazi zainteresowanie naltreksonem, opiekun skontaktuje się z jednym z dwóch pracowników socjalnych zespołu medycyny uzależnień lub nawigatorem rówieśniczym, który nie jest zaangażowany w opiekę nad pacjentem, podejdzie do pacjenta, aby zapytać, czy uczestnicy są zainteresowani udziałem w badania. Jeśli pacjent wyrazi zgodę, uczestnicy uzyskają zgodę i zostaną włączeni do badania oraz zostaną losowo przydzieleni do grupy otrzymującej doustny naltrekson lub domięśniowo naltrekson w stosunku 2:1. Członek zespołu ACS poinformuje lekarza prowadzącego ACS, który albo przepisze naltrekson doustnie na czas hospitalizacji z 30-dniową receptą przy wypisie, albo poda naltrekson domięśniowo przed wypisem ze szpitala. Jeśli pacjent odmówi włączenia, ACS zaleci 30-dniowy zapas doustnego naltreksonu. Jeśli pacjent jest zainteresowany otrzymywaniem naltreksonu domięśniowo, uczestnicy zostaną umówieni na wizytę kontrolną w lokalnej klinice, która zapewnia ten lek w warunkach ambulatoryjnych. Wszystkim pacjentom zostanie zaproponowana wizyta kontrolna w celu kontynuacji leczenia zaburzeń związanych z używaniem alkoholu, niezależnie od włączenia do badania.

Interwencja: Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni w stosunku 2:1 do doustnego naltreksonu (n=60), doustnego naltreksonu lub domięśniowego naltreksonu (n=30). Doustny naltrekson jest lekiem raz dziennie. Naltrekson domięśniowo jest podawany raz w miesiącu i jest wstrzykiwany w tkankę pośladkową. Wszyscy uczestnicy zostaną umówieni na spotkanie kontrolne z dostawcą leczenia uzależnień lub dostawcą podstawowej opieki zdrowotnej w okresie od 30 do 90 dni po wypisie ze szpitala, chyba że uczestnicy odmówią spotkania.

Koszt doustnego naltreksonu jest pokrywany przez większość planów ubezpieczeniowych, w tym Colorado Medicaid, i jest łatwo dostępny w większości aptek. W przypadku pacjentów nieubezpieczonych zespół ACS będzie współpracował z apteką Atrium i pracownikiem socjalnym zespołu w celu uzyskania kuponu na pokrycie kosztów leczenia. Jest to zwykły proces płatności za leki, gdy pacjenta nie stać na współpłacenie za leki lub koszt leków w UCH. Naltrekson domięśniowy jest produkowany przez firmę Alkermes. Ze względu na łączone opłaty ubezpieczeniowe za hospitalizacje, podawanie naltreksonu domięśniowo jest zabronione w ramach podawania wewnątrzszpitalnego w UCH (i w wielu szpitalach) ze względu na brak refundacji usług i produktów. W świetle potencjalnej luki w leczeniu hospitalizowanych pacjentów z zaburzeniami związanymi z używaniem alkoholu, Alkermes stworzył „Program bezpłatnej ścieżki dla pacjentów hospitalizowanych”. Program ten umożliwia wewnątrzszpitalne podawanie naltreksonu domięśniowo, który jest dostarczany pacjentowi bezpłatnie jako próbka.

Podczas rejestracji do badania członek zespołu ACS zada serię zweryfikowanych pytań z Addiction Severity Index Lite (ASI-Lite), powszechnie używanego instrumentu do oceny nasilenia problemów związanych z używaniem substancji. Pytania zawarte w ankiecie dają wiarygodne i ważne oszacowania stanu pacjenta w różnych dziedzinach życia, w tym 1) spożywania alkoholu, 2) stanu zdrowia, 3) zatrudnienia i 4) nielegalnej działalności. Miary te są wyprowadzane matematycznie i wykazały niezawodność i trafność w kilku ustawieniach. Złożone wyniki zostaną ocenione i przedstawione w odniesieniu do pytań związanych ze stanem zdrowia i spożywaniem alkoholu na początku badania (patrz Aneks, Tabela 1 dla pytań ASI i pytań złożonych). Oceny będą przeprowadzane online przy użyciu narzędzi ankietowych REDCap. Dodatek, Tabela 1 zawiera podstawowe pytania ASI-Lite, które należy zadać.

Ankiety oceniające postrzeganą przez dostawcę wykonalność i akceptowalność interwencji zostaną wysłane przed wdrożeniem badania, w połowie badania (kiedy rekrutacja jest ukończona w 50%) oraz po zakończeniu badania. Ankieta zostanie wysłana do wszystkich świadczeniodawców w ACS (pracowników socjalnych, nawigatorów równorzędnych i lekarzy) (n=13). Ankiety będą tworzone i rozpowszechniane w REDCap i będą wysyłane w trzech falach w celu poprawy wskaźnika odpowiedzi. Ankieta będzie zawierała sekcje, w których członkowie zespołu ACS będą mogli wpisać swoje przemyślenia i spostrzeżenia na temat interwencji oraz przedstawić wszelkie zalecenia dotyczące ulepszeń. Dane te będą miały charakter jakościowy, w przeciwieństwie do danych z badań ilościowych, i zostaną wykorzystane w naszej przyszłej porównawczej próbie skuteczności.

Narzędzia do gromadzenia danych: REDCap lub Elektroniczny Rejestr Zdrowia (EHR) za pośrednictwem Health Data Compass.

Plan analizy danych:

Podstawowe porównanie grup leczonych: Charakterystyka uczestnika i wyjściowe dane kliniczne zostaną zestawione w tabeli, a różnice między grupami naltreksonu domięśniowo i doustnie zostaną ocenione przy użyciu dokładnego testu Fishera dla zmiennych kategorycznych oraz testów sumy rang Wilcoxona i testów chi-kwadrat dla zmiennych ciągłych .

Ważenie odwrotnego prawdopodobieństwa wyniku skłonności do leczenia: Badacze zastosują ważenie odwrotnego prawdopodobieństwa leczenia (IPTW) w oparciu o wynik skłonności w celu zmniejszenia błędu systematycznego poprzez upewnienie się, że uczestnicy losowo przydzieleni do grupy otrzymującej naltrekson domięśniowo (n=30) vs. 60) będą miały porównywalne rozkłady współzmiennych. Oceny skłonności zostaną obliczone z wielowymiarowego modelu regresji logistycznej z binarnym wynikiem leczenia naltreksonem domięśniowo lub doustnego leczenia naltreksonem. Zmienne przedstawione w Dodatku, Tabela 1 zostaną uwzględnione, jeśli zmienne są istotnie związane zarówno z leczeniem naloksonem domięśniowo, jak i wynikiem lub tylko z wynikiem. Istotność zostanie oceniona na podstawie oceny klinicznej i dwuwymiarowej analizy statystycznej (wartość p < 0,05). Jeśli w modelu uwzględnione zostaną wysoce współliniowe zmienne, zmienne związane zarówno z leczeniem naloksonem domięśniowo, jak i wynikiem będą preferowane w stosunku do tych, które są związane tylko z wynikiem. Wagi zostaną ustabilizowane, aby dokładniej oszacować wariancję, jeśli niewielka liczba wag stanie się szczególnie duża i wpływowa ze względu na szczególnie niskie lub wysokie wyniki skłonności. Po zastosowaniu wag, rozkłady współzmiennych zostaną porównane między grupą otrzymującą naltrekson domięśniowo a grupą otrzymującą naltrekson doustnie, aby upewnić się, że rozkłady zmiennych zakłócających są w przybliżeniu zrównoważone między grupami.

Po dopasowaniu grup naltreksonu domięśniowo i naltreksonu doustnego badacze ocenią porównawcze wyniki skuteczności, 30-dniowe wskaźniki hospitalizacji z dowolnej przyczyny + 30-dniowe wskaźniki przyjęć na oddziale ratunkowym według domięśniowego vs. grupa doustnego naltreksonu. To badanie pilotażowe nie ma wystarczającej mocy do testowania hipotez dotyczących tych wyników. Tytułem przykładu, wykorzystanie 30 uczestników w porównaniu z 60 uczestnikami kontrolnymi daje zaledwie 40% mocy do wykrycia 50% względnej różnicy w readmisji przy użyciu odpowiedniej pilotażowej alfa wynoszącej 10%.36 Niezależnie od tego różnice w ryzyku readmisji zostaną ocenione przy użyciu wielu regresja logistyczna w celu oceny związku leczenia z 30-dniowymi połączonymi ponownymi przyjęciami i wskaźnikami spotkań na oddziale ratunkowym. Badacze wykorzystają wielokrotną regresję logistyczną, aby ocenić związek między naltreksonem domięśniowym lub naltreksonem doustnym w 90-dniowym powiązaniu leczenia uzależnień. Odkrycia te dostarczą oszacowań parametrów, które mogą stanowić podstawę do przyszłych obliczeń wielkości próby w większym badaniu skuteczności.