Kórházi IM Naltrexone: Pilot Study (IM-NTX)

I. Hipotézisek és specifikus célok: Ez a koncepciót bizonyító, összehasonlító hatékonysági tanulmány az IM naltrexon alkalmazását próbálja kísérleti jelleggel beadni a kórházba került felnőttek körében a Diagnostic and Stastistical Manual-5 (DSM-5) alkoholfogyasztási rendellenesség diagnosztizálására a Colorado Egyetemi Kórházban, és megvizsgálja. elfogadhatósága és megvalósíthatósága a betegek és az egészségügyi szolgáltatók körében.

1. vizsgálati cél: A 18 és 65 év közötti, alkoholfogyasztási zavarban szenvedő, kórházi betegek toborzásának, felvételének és véletlen besorolásának megvalósíthatóságának és elfogadhatóságának tesztelése az IM naltrexon (n=30) és az orális naltrexon (n) kórházi kezelés között =60), mindkettő járóbeteg-utánkövetéshez kapcsolódik.

1. hipotézis: Az olyan eredmények, mint a toborzási arány, a nemkívánatos események és a szolgáltató által a beavatkozás megvalósíthatóságának és elfogadhatóságának megítélése a klinikai gyakorlatukban, segítenek meghatározni a kulcsfontosságú tanulságokat egy jövőbeli összehasonlító hatékonysági vizsgálathoz.

2. vizsgálati cél: Becsüljük meg a kombinált 30 napos visszafogadási arányt és a 30 napos sürgősségi osztályon való találkozási arányt az IM naltrexonra randomizált résztvevők esetében az orális naltrexonnal szemben.

2. hipotézis: A 30 napos visszafogadási arány és a sürgősségi osztályon való találkozások aránya alacsonyabb lesz az IM naltrexonban résztvevőknél, mint az orális naltrexon résztvevőknél.

3. vizsgálati cél: Becsülje meg a 90 napos kezelés kapcsolódási arányát az IM naltrexonra randomizált résztvevők esetében az orális naltrexonnal szemben.

3. hipotézis: A 90 napos kezelés kapcsolódási aránya magasabb lesz az IM naltrexon résztvevőknél, mint az orális naltrexon résztvevőknél.

Tanulmánytervezés és kutatási módszerek Tanulmánytervezés: Ez a tanulmány egy kísérleti koncepció, nyílt elrendezésű, összehasonlító hatékonysági vizsgálat az IM naltrexon és az orális naltrexon összehasonlításáról, alkoholfogyasztási zavarban szenvedő, kórházban kezelt felnőttek körében. A vizsgálat eredményei a következőket foglalják magukban: 1) annak felmérése, hogy lehetséges-e a kórházba került betegek toborzása, felvétele és véletlenszerű besorolása intravénás naltrexon (n=30) vagy orális naltrexon (n=60) kezelésre, és 2) annak értékelése, hogy a szolgáltató mennyire megvalósítható és elfogadható-e a beavatkozás elvégzése. . Az összehasonlító hatékonysági eredmények közé tartozik az 1) kombinált 30 napos visszafogadási arány és a 30 napos sürgősségi osztályon való találkozási arány, valamint 2) a 90 napos kezelés kapcsolódási arányának értékelése az IM naltrexonra vagy orális naltrexonra randomizált résztvevők esetében.

A vizsgálat helyszíne: A vizsgálatot a Colorado Egyetemi Kórházban (UCH) végzik, ahol egy hétköznapi Addiktológiai Konzultációs Szolgálat (ACS) működik, amely gyógyszeres kezelést biztosít az alkoholfogyasztási rendellenességek kezelésére, beleértve a naltrexont is, megkönnyítve az elbocsátás utáni függőséggel való kapcsolatot. gondoskodás.

Toborzás: A jogosult résztvevőket az ACS-csapat egyik tagja azonosítja az ACS konzultációs listájának napi felülvizsgálatával, különös tekintettel az „alkohollal” kapcsolatos konzultációs megrendelésekre, például az alkoholmegvonásra és az alkoholfogyasztás következményeire, az alkoholmérgezés hátterében fellépő traumára, akut encephalopathia és/vagy görcsrohamok, alkoholelvonással kapcsolatos delirium tremens. Az ACS-vizsgálatok elvégzik a rutin addiktológiai ellátást, beleértve az anamnézis felvételét, a fizikális vizsgálat elvégzését, a laboratóriumi értékek áttekintését, valamint a felmérés és a terv megbeszélését, miközben figyelembe veszik a páciens alkoholfogyasztási céljait, pl. stb. Ha a beteg megfelel az alkoholfogyasztási zavar kritériumainak, a kezelő ACS a naltrexon gyógyszeres kezelésként történő alkalmazását mérlegeli. Ha a beteg érdeklődését fejezi ki a naltrexon iránt, a résztvevő felveszi a kapcsolatot a két addiktológiai csoport egyik szociális munkásával vagy a kortárs navigátorral, aki nem vesz részt a beteg ellátásában, felkeresi a beteget, hogy érdeklődjön, hogy a résztvevők érdeklődnek-e a tanulmány. Ha a beteg beleegyezik, a résztvevőket beleegyezik, be kell vonni a vizsgálatba, és 2:1 arányban véletlenszerűen orális naltrexonra vagy IM naltrexonra osztják be őket. Az ACS-csapat tagja figyelmezteti a jelenlévő ACS-t, hogy vagy orális naltrexont fog felírni a kórházi kezelés alatt, 30 napos felírással a hazabocsátáskor, vagy aki a kórházi elbocsátás előtt IM naltrexont fog beadni. Ha a beteg visszautasítja a felvételt, az ACS 30 napos orális naltrexont ír fel. Ha egy beteg érdeklődik az IM naltrexon adása iránt, a résztvevők időpontot egyeztetnek egy helyi klinikán, amely ezt a gyógyszert járóbeteg-körülmények között biztosítja. A vizsgálatba való beiratkozástól függetlenül minden betegnek felkínálják az utóellenőrzési időpontot alkoholfogyasztási zavarának folyamatos kezelésére.

Beavatkozás: A résztvevőket 2:1 arányban véletlenszerűen orális naltrexonra (n=60), orális naltrexonra vagy IM naltrexonra (n=30) randomizálják. Az orális naltrexon napi egyszeri gyógyszer. Az IM naltrexont havonta egyszer adagolják, és a gluteális szövetbe fecskendezik. Minden résztvevőnek időpontot kell egyeztetnie egy szenvedélybeteg-kezelővel vagy az alapellátást nyújtó szolgáltatóval a kórházi hazabocsátás után 30-90 nappal, kivéve, ha a résztvevők visszautasítják a találkozót.

Az orális naltrexon költségét a legtöbb biztosítási terv fedezi, beleértve a Colorado Medicaidot is, és a legtöbb gyógyszertárban könnyen elérhető. A nem biztosított betegek esetében az ACS csapata az Atrium gyógyszertárral és a csoport szociális munkásával együttműködve szerez egy utalványt a gyógyszeres fedezethez. Ez a szokásos gyógyszerfizetési folyamat, amikor a beteg nem tudja megfizetni a gyógyszeres önrészét vagy a gyógyszerköltséget az UCH-ban. Az IM naltrexont az Alkermes gyártja. A kórházi kezelésekre vonatkozó kötegelt biztosítási díjak miatt az IM naltrexon beadása tilos kórházi beadásra az UCH-ban (és sok kórházban), a szolgáltatások és a termékek költségtérítésének hiánya miatt. Az alkoholfogyasztási zavarban szenvedő kórházi betegek kezelésében fennálló lehetséges hiányosságok fényében Alkermes létrehozta a "Kórházi Fekvőbeteg-Szabad Trail Programot". Ez a program lehetővé teszi az IM naltrexon kórházon belüli beadását, amelyet mintaként ingyenesen biztosítanak a páciensnek.

A tanulmányba való beiratkozáskor az ACS-csapat egy sor validált kérdést tesz fel az Addiction Severity Index Lite-tól (ASI-Lite), amely egy széles körben használt eszköz a szerhasználattal kapcsolatos problémák súlyosságának felmérésére. A felmérés kérdései megbízható és érvényes becsléseket adnak a betegek állapotáról az élet különböző területein, beleértve 1) alkoholfogyasztást, 2) egészségügyi egészséget, 3) foglalkoztatást és 4) illegális tevékenységet. Ezek a mérőszámok matematikailag származnak, és több helyen is megbízhatóak és érvényesek. Összetett pontszámokat értékelnek és jelentenek az egészségügyi állapottal és az alkoholfogyasztással kapcsolatos kérdésekre az alapvonalon (lásd a Függelék 1. táblázatát az ASI-kérdésekhez és az összetett kérdésekhez). Az értékelések online, a REDCap felmérési eszközök segítségével történnek. Függelék, 1. táblázat felsorolja az alaphelyzetben felteendő ASI-Lite kérdéseket.

A szolgáltató által a beavatkozás megvalósíthatóságának és elfogadhatóságának felmérésére szolgáló felméréseket a vizsgálat végrehajtása előtt, a vizsgálat felénél (amikor a beiratkozás 50%-a befejeződött) és a vizsgálat befejezésekor küldik ki. A kérdőívet elküldik az ACS összes szolgáltatójának (szociális munkásoknak, kortárs navigátoroknak és orvosoknak) (n=13). A felméréseket a REDCap segítségével készítik el és terjesztik, és három hullámban küldik ki a válaszadási arány javítása érdekében. A felmérés tartalmazni fogja azokat a részeket, ahol az ACS-csapat tagjai beírhatják gondolataikat és véleményüket a beavatkozásról, és javaslatokat tehetnek a javításra. Ezek az adatok kvalitatívak lesznek, ellentétben a kvantitatív felmérési adatokkal, és a jövőbeni összehasonlító hatékonysági vizsgálatunkhoz használjuk fel.

Adatgyűjtési eszközök: REDCap vagy az Electronic Helath Record (EHR) a Health Data Compass segítségével.

Adatelemzési terv:

A kezelési csoportok kiindulási összehasonlítása: A résztvevők jellemzőit és kiindulási klinikai adatait táblázatba foglaljuk, és az IM és az orális naltrexon csoportok közötti különbségeket a kategorikus változókra vonatkozó Fisher-féle pontos teszttel, valamint a folytonos változók esetében Wilcoxon rang-összeg tesztekkel és Chi-négyzet teszttel értékeljük. .

Hajlampontszám A kezelési súlyozás fordított valószínűsége: A vizsgálók a hajlampontszámon alapuló inverz valószínűségi kezelési súlyozást (IPTW) alkalmaznak, hogy csökkentsék a torzítást, biztosítva, hogy az IM naltrexonra randomizált résztvevők (n=30) szemben az orális naltrexonnal (n=) 60) hasonló kovariáns eloszlásúak lesznek. A hajlampontszámokat egy többváltozós logisztikus regressziós modellből számítják ki, az IM naltrexon-kezelés vagy az orális naltrexon-kezelés bináris kimenetelével. A függelék 1. táblázatában szereplő változók akkor szerepelnek, ha a változók szignifikánsan összefüggenek mind az IM naloxon-kezeléssel, mind az eredménnyel, vagy csak az eredménnyel. A szignifikancia értékelése klinikai megítélés és kétváltozós statisztikai elemzés alapján történik (p-érték < 0,05). Ha a modellben erősen kollineáris változók szerepelnek, akkor mind az IM naloxon-kezeléshez, mind az eredményhez kapcsolódó változókat előnyben részesítjük a csak az eredménnyel kapcsolatos változókkal szemben. A súlyok stabilizálódnak a variancia pontosabb becslése érdekében, ha kis számú súlyozás különösen nagy és befolyásos lesz a különösen alacsony vagy magas hajlampontszámok miatt. Súlyok alkalmazása után a kovariáns eloszlásokat összehasonlítják az IM naltrexont kapó csoport és az orális naltrexont kapó csoport között, hogy biztosítsák, hogy a zavaró változó eloszlások megközelítőleg kiegyensúlyozottak legyenek a csoportok között.

Az IM naltrexon és az orális naltrexon csoportok összevetését követően a vizsgálók értékelik az összehasonlító hatékonysági eredményeket, a 30 napos minden okból kifolyólag kórházi kezelések arányát + a 30 napos sürgősségi osztályon való találkozások arányát IM és orális naltrexon esetén, valamint a 90 napos elbocsátás utáni kapcsolódási arányt IM vs. orális naltrexon csoport. Ez a kísérleti tanulmány nem rendelkezik kellő erővel ezekre az eredményekre vonatkozó hipotézisek tesztelésére. Például 30 résztvevő alkalmazása 60 résztvevős kontrollhoz képest mindössze 40%-os teljesítményt ad a visszafogadás 50%-os relatív különbségének kimutatására egy megfelelő, 10%-os kísérleti alfa-alfával.36 Ettől függetlenül a visszafogadási kockázati különbségeket többszörös használatával értékelik. logisztikus regresszió a kezelés összefüggésének felmérésére a 30 napos kombinált visszafogadások és a sürgősségi osztályok találkozási aránya alapján. A kutatók többszörös logisztikus regressziót alkalmaznak az IM naltrexon és az orális naltrexon közötti összefüggés felmérésére a 90 napos addikciós kezelés összefüggésében. Ezek az eredmények olyan paraméterbecsléseket adnak, amelyek a jövőbeni mintanagyság-számítást szolgálják egy nagyobb hatékonysági vizsgálat során.