In Hospital IM Naltreksoni: Pilottitutkimus (IM-NTX)

I. Hypoteesit ja erityiset tavoitteet: Tämän konseptin todisteen vertailevan tehokkuuden tutkimuksen tarkoituksena on pilotoida naltreksonin antoa IM-naltreksonin antoa sairaalahoidossa oleville aikuisille, joilla on diagnostinen ja tilastollinen käsikirja-5 (DSM-5) -diagnoosi alkoholinkäyttöhäiriöstä Coloradon yliopiston sairaalassa. sen hyväksyttävyyttä ja toteutettavuutta potilaiden ja terveydenhuollon tarjoajien keskuudessa.

Tutkimuksen tavoite 1: Testaa 18–65-vuotiaiden, 18–65-vuotiaiden, sairaalahoidossa olevien potilaiden, joilla on alkoholinkäyttöhäiriö, rekrytoinnin, rekisteröinnin ja satunnaistamisen toteutettavuus ja hyväksyttävyys hoitoon naltreksonin (n = 30) ja suun kautta annettavan naltreksonin (n) kanssa. =60), molemmilla on yhteys avohoitoseurantaan.

Hypoteesi 1: Tulokset, kuten rekrytointiaste, haittatapahtumat ja palveluntarjoajan käsitys toimenpiteen toteutettavuudesta ja hyväksyttävyydestä kliinisessä käytännössä, auttavat tunnistamaan keskeiset opetukset tulevaa vertailevaa tehokkuustutkimusta varten.

Tutkimuksen tavoite 2: Arvioi yhdistetty 30 päivän takaisinottoprosentti plus 30 päivän päivystyspoliklinikan kohtaamisprosentti potilaille, jotka on satunnaistettu IM-naltreksoniin vs. oraaliseen naltreksoniin.

Hypoteesi 2: Yhdistetty 30 päivän takaisinottotaajuus ja päivystyspoliklinikalla kohtaamisprosentti on alhaisempi IM naltreksonia saaneilla verrattuna oraaliseen naltreksoniin osallistuneisiin.

Tutkimuksen tavoite 3: Arvioi 90 päivän hoidon yhteysprosentti potilaille, jotka on satunnaistettu im-naltreksoniin vs. oraaliseen naltreksoniin.

Hypoteesi 3: 90 päivän hoidon yhteys on korkeampi im-naltreksonia saaneilla potilailla verrattuna suun kautta otettavaan naltreksoniin.

Tutkimuksen suunnittelu ja tutkimusmenetelmät Tutkimussuunnittelu: Tämä tutkimus on pilottikonsepti, avoin vertaileva naltreksonin ja suun kautta otettavan naltreksonin tehokkuuskoe sairaalahoidossa olevilla aikuisilla, joilla on alkoholinkäyttöhäiriö. Tutkimustulokset sisältävät 1) arvioinnin toteutettavuudesta rekrytoida, rekisteröidä ja satunnaistaa sairaalahoitoon naltreksonia (n=30) tai suun kautta otettavaa naltreksonia (n=60) ja 2) arvio palveluntarjoajan kokemasta toteutettavuudesta ja hyväksyttävyydestä suorittaa interventio. . Vertaileviin tehokkuustuloksiin kuuluu 1) yhdistettyjen 30 päivän takaisinottoasteen ja 30 päivän päivystyspoliklinikan kohtaamisasteen arvioiminen ja 2) 90 päivän hoidon kytkentätiheys potilailla, jotka on satunnaistettu im-naltreksoniin vs. oraaliseen naltreksoniin.

Tutkimuspaikka: Tutkimus suoritetaan Coloradon yliopiston sairaalassa (UCH), jossa on arkipäivisin riippuvuuskonsultaatiopalvelu (ACS), joka tarjoaa lääkitysavusteista hoitoa alkoholinkäyttöhäiriöihin, mukaan lukien naltreksoni, ja helpottaa yhteyttä kotiutuksen jälkeiseen riippuvuuteen. hoito.

Rekrytointi: ACS-tiimin jäsen tunnistaa kelvolliset osallistujat päivittämällä ACS-konsultaatioluettelon, jossa keskitytään "alkoholia" koskeviin konsultointitilauksiin, kuten alkoholin vieroitusoireisiin ja alkoholin käytön seurauksiin, traumaan alkoholimyrkytyksen yhteydessä, akuutti enkefalopatia ja/tai kohtaukset, alkoholin vieroittamiseen liittyvät delirium tremens. ACS-vierailut suorittavat rutiininomaisen riippuvuuslääkehoidon, mukaan lukien historian keräämisen, fyysisen tutkimuksen suorittamisen, laboratorioarvojen tarkistamisen sekä keskustelun arvioinnista ja suunnitelmasta, samalla kun otetaan huomioon potilaan alkoholinkäytön tavoitteet, kuten alkoholin vähentäminen, raittius, käytön muuttaminen, jne. Jos potilas täyttää alkoholinkäyttöhäiriön kriteerit, hoitava ACS harkitsee naltreksonin käyttöä lääkitysavusteisena hoitona. Jos potilas ilmaisee kiinnostuksensa naltreksonista, potilas ottaa yhteyttä jompaankumpaan riippuvuuslääketiimin sosiaalityöntekijästä tai vertaisnavigaattori, joka ei ole mukana potilaan hoidossa, ottaa yhteyttä potilaaseen ja tiedustelee, ovatko osallistujat kiinnostuneita osallistumaan hoitoon. tutkimus. Jos potilas suostuu, osallistujat hyväksytään ja otetaan mukaan tutkimukseen ja satunnaistetaan suhteeseen 2:1 oraaliseen naltreksoniin tai im-naltreksoniin. ACS-tiimin jäsen ilmoittaa ACS:lle, joka joko määrää suun kautta annettavan naltreksonin aloitettavaksi sairaalahoidon aikana 30 päivän reseptillä kotiutuksen yhteydessä tai joka antaa im-naltreksonia ennen sairaalasta kotiutumista. Jos potilas kieltäytyy ilmoittautumisesta, hoitava ACS määrää 30 päivän suun kautta otettavan naltreksoniannoksen. Jos potilas on kiinnostunut saamaan im-naltreksonia, osallistujille sovitaan seurantakäynti paikalliselle klinikalle, joka tarjoaa tätä lääkettä avohoidossa. Kaikille potilaille tarjotaan seuranta-aika alkoholinkäyttöhäiriönsä jatkuvaan hoitoon riippumatta tutkimukseen ilmoittautumisesta.

Interventio: Osallistujat satunnaistetaan 2:1 saamaan suun kautta naltreksonia (n=60), oraalista naltreksonia tai im-naltreksonia (n=30). Suun kautta otettava naltreksoni on kerran päivässä otettava lääke. IM naltreksonia annostellaan kerran kuukaudessa ja injektoidaan pakarakudokseen. Kaikille osallistujille sovitaan seuranta-aika riippuvuushoidon tarjoajan tai perusterveydenhuollon tarjoajan kanssa 30–90 päivää sairaalasta kotiutumisen jälkeen, elleivät osallistujat kiellä tapaamista.

Suun kautta otettavan naltreksonin kustannukset kattavat useimmat vakuutussuunnitelmat, mukaan lukien Colorado Medicaid, ja se on helposti saatavilla useimmissa apteekeissa. Vakuuttamattomille potilaille ACS-tiimi tekee yhteistyötä Atrium-apteekin ja tiimin sosiaalityöntekijän kanssa saadakseen kupongin lääketurvaa varten. Tämä on tavallinen lääkkeiden maksuprosessi, kun potilaalla ei ole varaa lääkitysosuuteensa tai lääkityskustannuksiin UCH:ssa. IM naltreksonia tuottaa Alkermes. Sairaalahoitojen yhdistettyjen vakuutusmaksujen vuoksi im-naltreksonin antaminen on kielletty sairaalahoidossa UCH:ssa (ja monissa sairaaloissa), koska palveluista ja tuotteista ei saada korvausta. Alkoholinkäyttöhäiriöstä kärsivien sairaalahoidossa olevien potilaiden mahdollisen hoitovajeen valossa Alkermes loi "sairaalan vapaapolun ohjelman". Tämä ohjelma mahdollistaa IM-naltreksonin antamisen sairaalassa, joka annetaan potilaalle ilmaiseksi näytteenä.

Ilmoittautuessaan tutkimukseen ACS-tiimin jäsen kysyy joukon validoituja kysymyksiä Addiction Severity Index Lite (ASI-Lite) -indeksistä, joka on laajalti käytetty väline päihteiden käyttöön liittyvien ongelmien vakavuuden arvioimiseksi. Kyselykysymykset tuottavat luotettavia ja päteviä arvioita potilaan tilasta eri elämänaloilla, mukaan lukien 1) alkoholinkäyttö, 2) terveydenhuolto, 3) työllisyys ja 4) laiton toiminta. Nämä mitat ovat matemaattisesti johdettuja, ja ne ovat osoittaneet luotettavuutta ja pätevyyttä useissa olosuhteissa. Yhdistelmäpisteet arvioidaan ja raportoidaan lääketieteelliseen tilaan ja alkoholin käyttöön liittyvistä kysymyksistä lähtötilanteessa (katso ASI-kysymykset ja yhdistelmäkysymykset liitteen taulukosta 1). Arvioinnit suoritetaan verkossa REDCap-kyselytyökaluilla. Liite, taulukko 1 luettelee esitettävät ASI-Lite-peruskysymykset.

Kyselyt, joilla arvioidaan palveluntarjoajan havaittua toimenpiteen toteutettavuutta ja hyväksyttävyyttä, lähetetään ennen tutkimuksen toteuttamista, tutkimuksen puolivälissä (kun ilmoittautumisesta on 50 % valmis) ja tutkimuksen päätyttyä. Kysely lähetetään kaikille ACS:n tarjoajille (sosiaalityöntekijät, vertaisnavigaattorit ja lääkärit) (n=13). Kyselyt luodaan ja jaetaan REDCapissa, ja ne lähetetään kolmessa aallossa vastausprosentin parantamiseksi. Kysely sisältää osioita, joihin ACS-tiimin jäsenet voivat kirjoittaa ajatuksiaan ja käsityksiään interventiosta ja tehdä parannussuosituksia. Nämä tiedot ovat kvalitatiivisia, toisin kuin kvantitatiiviset tutkimustiedot, ja niitä käytetään tulevaisuuden vertailevassa tehokkuustutkimuksessamme.

Tiedonkeruutyökalut: REDCap tai Electronic Helath Record (EHR) Health Data Compassin kautta.

Tietojen analysointisuunnitelma:

Hoitoryhmien vertailu: Osallistujien ominaisuudet ja kliiniset lähtötiedot taulukoidaan, ja erot IM vs. oraalisten naltreksoniryhmien välillä arvioidaan käyttämällä Fisherin tarkkaa testiä kategorisille muuttujille sekä Wilcoxonin rank-summatestejä ja Chi-neliötestejä jatkuville muuttujille. .

Hoidon painotuksen käänteinen todennäköisyyspistemäärä: Tutkijat käyttävät taipumuspisteisiin perustuvaa hoidon painotuksen käänteistä todennäköisyyttä (IPTW) vähentääkseen harhaa varmistamalla, että osallistujat, jotka on satunnaistettu saamaan im-naltreksonia (n=30) vs. oraalista naltreksonia (n=) 60) on vertailukelpoinen kovariaattijakauma. Taipumuspisteet lasketaan monimuuttujaisesta logistisesta regressiomallista, jossa on binäärinen tulos im-naltreksonihoidosta tai suun kautta annettavasta naltreksonihoidosta. Liitteen taulukossa 1 esitetyt muuttujat sisällytetään, jos muuttujat liittyvät merkitsevästi sekä im-naloksonihoitoon että lopputulokseen tai vain tulokseen. Merkitsevyys arvioidaan kliinisen harkinnan ja kahden muuttujan tilastollisen analyysin (p-arvo < 0,05) perusteella. Jos malliin sisällytetään erittäin kollineaarisia muuttujia, sekä im-naloksonihoitoon että lopputulokseen liittyvät muuttujat ovat etusijalla verrattuna niihin, jotka liittyvät vain tulokseen. Painot stabiloidaan arvioimaan tarkemmin varianssia, jos pienestä määrästä painoja tulee erityisen suuria ja vaikuttavia erityisen alhaisten tai korkeiden taipumuspisteiden vuoksi. Painotusten soveltamisen jälkeen kovariaattijakaumia verrataan im-naltreksonia saaneen ryhmän ja oraalista naltreksonia saaneen ryhmän välillä sen varmistamiseksi, että hämmentävät vaihtelevat jakaumat ovat suunnilleen tasapainossa ryhmien välillä.

Kun im-naltreksoni- ja oraalinen naltreksoniryhmät on sovitettu yhteen, tutkijat arvioivat vertailevat tehokkuustulokset, 30 vuorokauden kaikista syistä sairaalahoitoa ja 30 päivän ensiapuosaston kohtaamisia IM vs. oraalista naltreksonia ja 90 päivän kotiutuksen jälkeisten yhteyksien osuuksia im- ja naltreksonien välillä. oraalinen naltreksoniryhmä. Tämä pilottitutkimus ei ole riittävän tehokas näiden tulosten hypoteesien testaamiseen. Esimerkkinä voidaan mainita, että 30 osallistujan käyttö 60 osallistujan kontrolliin verrattuna antaa vain 40 % tehon havaita 50 %:n suhteellinen ero takaisinotossa käyttämällä pilottia sopivaa 10 % alfaa.36 Siitä huolimatta takaisinottoriskin erot arvioidaan käyttämällä useita. logistinen regressio, jolla arvioidaan hoidon yhteyttä 30 päivän yhdistettyihin takaisinottoihin ja ensiapuosaston kohtaamisiin. Tutkijat käyttävät moninkertaista logistista regressiota arvioidakseen IM-naltreksonin tai oraalisen naltreksonin välistä yhteyttä 90 päivän riippuvuushoitoon. Nämä havainnot tarjoavat parametriestimaatteja, jotka voivat antaa tietoja tulevasta otoskoon laskemisesta suuremmassa tehokkuuskokeessa.