In het ziekenhuis IM Naltrexon: een pilotstudie (IM-NTX)

I. Hypothesen en specifieke doelstellingen: Deze proof of concept vergelijkende effectiviteitsstudie heeft tot doel de toediening van IM naltrexon te testen bij volwassenen in het ziekenhuis met Diagnostic and Statistical Manual-5 (DSM-5) diagnose van alcoholgebruiksstoornis aan het University of Colorado Hospital en onderzoekt de aanvaardbaarheid en haalbaarheid ervan bij patiënten en zorgverleners.

Onderzoeksdoel 1: Test de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van het rekruteren, inschrijven en randomiseren van gehospitaliseerde patiënten in de leeftijd van 18 tot 65 jaar oud met alcoholgebruiksstoornis voor behandeling met intramurale toediening van IM naltrexon (n=30) versus orale naltrexon (n =60), beide gekoppeld aan poliklinische follow-up.

Hypothese 1: Uitkomsten zoals wervingspercentage, bijwerkingen en perceptie van de zorgverlener van de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van de interventie in hun klinische praktijk zullen helpen bij het identificeren van belangrijke lessen voor een toekomstige vergelijkende effectiviteitsstudie.

Onderzoeksdoel 2: Schat het gecombineerde percentage heropnames na 30 dagen plus het aantal ontmoetingen op de afdeling spoedeisende hulp van 30 dagen voor deelnemers gerandomiseerd naar IM naltrexon vs. oraal naltrexon.

Hypothese 2: Het gecombineerde percentage heropnames na 30 dagen en het aantal ontmoetingen op de afdeling spoedeisende hulp zal lager zijn voor IM naltrexon-deelnemers in vergelijking met orale naltrexon-deelnemers.

Onderzoeksdoel 3: Schat het 90-daagse behandelingskoppelingspercentage voor deelnemers gerandomiseerd naar IM naltrexon versus orale naltrexon.

Hypothese 3: De koppelingspercentages van 90 dagen behandeling zullen hoger zijn voor IM naltrexon-deelnemers in vergelijking met orale naltrexon-deelnemers.

Studieopzet en onderzoeksmethoden Studieopzet: Deze studie is een pilot-proof-of-concept, open-label vergelijkende effectiviteitsstudie van IM naltrexon vs. orale naltrexon bij gehospitaliseerde volwassenen met een alcoholgebruiksstoornis. Studieresultaten omvatten 1) een beoordeling van de haalbaarheid om gehospitaliseerde patiënten te rekruteren, in te schrijven en te randomiseren voor IM naltrexon (n=30) of orale naltrexon (n=60) en 2) een beoordeling van de waargenomen haalbaarheid en aanvaardbaarheid van de zorgverlener om de interventie te leveren . Vergelijkende effectiviteitsresultaten omvatten het beoordelen van de 1) gecombineerde 30-daagse heropnameratio en 30-daagse spoedafdeling-ontmoetingspercentage en 2) 90-daagse behandelingskoppelingspercentages voor deelnemers gerandomiseerd naar IM naltrexon versus orale naltrexon.

Studielocatie: het onderzoek zal worden uitgevoerd in het University of Colorado Hospital (UCH), waar doordeweeks een verslavingsconsultatiedienst (ACS) is die medicatieondersteunde behandeling biedt voor alcoholgebruiksstoornissen, waaronder naltrexon, met een gefaciliteerde koppeling aan verslaving na ontslag. zorg.

Werving: deelnemers die in aanmerking komen, worden geïdentificeerd door een ACS-teamlid door dagelijkse beoordeling van de ACS-consultatielijst, met de nadruk op consultatieopdrachten voor "alcohol", bijv. Alcoholontwenning en de gevolgen van alcoholgebruik, trauma in de setting van alcoholintoxicatie, acute encefalopathie en/of epileptische aanvallen, delirium tremens gerelateerd aan alcoholontwenning. ACS-medewerkers zullen de routinematige zorg voor verslavingsgeneeskunde voltooien, inclusief anamnese, het uitvoeren van een lichamelijk onderzoek, het beoordelen van laboratoriumwaarden en een bespreking van de beoordeling en het plan, rekening houdend met de doelen van het alcoholgebruik van de patiënt, bijv. bezuinigen, onthouding, geen verandering in gebruik, enz. Als de patiënt voldoet aan de criteria voor een alcoholgebruiksstoornis, zal de behandelend ACS het gebruik van naltrexon als medicamenteuze behandeling overwegen. Als de patiënt interesse toont in naltrexon, zal de behandelend arts contact opnemen met een van de twee verslavingszorgteams, maatschappelijk werkers of peer navigator, die niet betrokken is bij de zorg voor de patiënt, zal de patiënt benaderen om te informeren of de deelnemers geïnteresseerd zijn in deelname aan de studie. Als de patiënt ermee instemt, krijgen de deelnemers toestemming en worden ze opgenomen in het onderzoek en worden ze gerandomiseerd in een verhouding van 2:1 naar oraal naltrexon of IM naltrexon. Het ACS-teamlid zal de aanwezige ACS waarschuwen die orale naltrexon zal voorschrijven om te beginnen tijdens de ziekenhuisopname met een recept voor 30 dagen bij ontslag of die IM naltrexon zal toedienen voorafgaand aan ontslag uit het ziekenhuis. Als de patiënt de inschrijving weigert, zal de aanwezige ACS een voorraad orale naltrexon voor 30 dagen voorschrijven. Als een patiënt geïnteresseerd is in het ontvangen van IM naltrexon, krijgen de deelnemers een vervolgafspraak met een lokale kliniek die deze medicatie poliklinisch verstrekt. Alle patiënten krijgen een vervolgafspraak aangeboden voor een lopende behandeling van hun alcoholgebruiksstoornis, ongeacht hun deelname aan het onderzoek.

Interventie: Deelnemers worden 2:1 gerandomiseerd naar oraal naltrexon (n=60) oraal naltrexon of IM naltrexon (n=30). Orale naltrexon is een eenmaal daags medicijn. IM naltrexon wordt eenmaal per maand gedoseerd en in het gluteale weefsel geïnjecteerd. Alle deelnemers krijgen tussen 30 en 90 dagen na ontslag uit het ziekenhuis een vervolgafspraak met een verslavingsbehandelaar of eerstelijnszorgverlener, tenzij de deelnemers de afspraak afwijzen.

De kosten van orale naltrexon worden gedekt door de meeste verzekeringsplannen, waaronder Colorado Medicaid, en zijn direct verkrijgbaar in de meeste apotheken. Voor onverzekerde patiënten zal het ACS-team samen met de Atrium-apotheek en team maatschappelijk werker een voucher voor medicatiedekking verkrijgen. Dit is het gebruikelijke proces voor medicatiebetaling wanneer een patiënt zijn eigen medicatie of de kosten van de medicatie bij UCH niet kan betalen. IM naltrexon wordt geproduceerd door Alkermes. Vanwege gebundelde verzekeringsbetalingen voor ziekenhuisopnames is toediening van IM naltrexon verboden voor toediening in het ziekenhuis bij UCH (en in veel ziekenhuizen) vanwege een gebrek aan vergoeding voor diensten en producten. In het licht van de mogelijke behandelingskloof voor gehospitaliseerde patiënten met een alcoholverslaving, creëerde Alkermes het "Hospital Inpatient Free Trail Program". Met dit programma kan in het ziekenhuis IM naltrexon worden toegediend, dat als monster gratis aan de patiënt wordt verstrekt.

Op het moment van inschrijving voor de studie stelt het ACS-teamlid een reeks gevalideerde vragen van de Addiction Severity Index Lite (ASI-Lite), een veelgebruikt instrument om de ernst van problemen met betrekking tot middelengebruik te beoordelen. De enquêtevragen leveren betrouwbare en geldige schattingen op van de status van patiënten in verschillende levensdomeinen, waaronder 1) alcoholgebruik, 2) medische gezondheid, 3) werk en 4) illegale activiteiten. Deze metingen zijn wiskundig afgeleid en hebben in verschillende situaties betrouwbaarheid en validiteit aangetoond. Samengestelde scores worden beoordeeld en gerapporteerd voor vragen met betrekking tot medische toestand en alcoholgebruik bij baseline (zie bijlage, tabel 1 voor ASI-vragen en samengestelde vragen). Assessments zullen online worden ingevuld met behulp van REDCap-enquêtetools. Bijlage, Tabel 1 geeft een overzicht van de te stellen basisvragen voor ASI-Lite.

Enquêtes om de waargenomen haalbaarheid en aanvaardbaarheid van de interventie door de zorgverlener te beoordelen, zullen worden verzonden voorafgaand aan de implementatie van het onderzoek, halverwege het onderzoek (wanneer de inschrijving voor 50% voltooid is) en bij voltooiing van het onderzoek. De enquête wordt verzonden naar alle aanbieders op de ACS (maatschappelijk werkers, peer navigators en artsen) (n=13). Enquêtes worden gemaakt en verspreid in REDCap en worden in drie golven verzonden om de respons te verbeteren. De enquête zal secties bevatten waar ACS-teamleden hun gedachten en percepties van de interventie kunnen typen en eventuele aanbevelingen voor verbetering kunnen doen. Deze gegevens zullen kwalitatief zijn, in tegenstelling tot de kwantitatieve enquêtegegevens, en zullen worden gebruikt om onze toekomstige vergelijkende effectiviteitsstudie te informeren.

Hulpmiddelen voor gegevensverzameling: REDCap of het elektronische medische dossier (EPD) via Health Data Compass.

Gegevensanalyseplan:

Basislijnvergelijking van behandelingsgroepen: De kenmerken van de deelnemer en klinische basisgegevens zullen worden getabelleerd, en verschillen tussen IM vs. orale naltrexongroepen zullen worden beoordeeld met behulp van een Fisher's Exact-test voor categorische variabelen en Wilcoxon-rank-sum-tests en Chi-kwadraattests voor continue variabelen .

Propensity Score Inverse Probability of Treatment Weighting: De onderzoekers zullen de inverse waarschijnlijkheid van behandelingsweging (IPTW) gebruiken op basis van de propensity score om bias te verminderen door ervoor te zorgen dat deelnemers die gerandomiseerd zijn naar IM naltrexon (n=30) versus oraal naltrexon (n= 60) zullen vergelijkbare covariabele verdelingen hebben. Propensity-scores zullen worden berekend op basis van een multivariabel logistisch regressiemodel met een binaire uitkomst van IM-behandeling met naltrexon of orale behandeling met naltrexon. Variabelen weergegeven in Bijlage, Tabel 1 zullen worden opgenomen als de variabelen significant geassocieerd zijn met zowel IM naloxonbehandeling als het resultaat of alleen met het resultaat. De significantie zal worden beoordeeld op basis van klinisch oordeel en bivariate statistische analyse (p-waarde < 0,05). Als zeer collineaire variabelen in het model worden opgenomen, zullen variabelen die verband houden met zowel de IM-behandeling met naloxon als het resultaat de voorkeur hebben boven variabelen die alleen verband houden met het resultaat. Gewichten worden gestabiliseerd om de variantie nauwkeuriger in te schatten als een klein aantal gewichten bijzonder groot en invloedrijk wordt vanwege bijzonder lage of hoge neigingsscores. Na het toepassen van gewichten zullen de covariabele distributies worden vergeleken tussen de groep die IM naltrexon krijgt en de groep die orale naltrexon krijgt om ervoor te zorgen dat verstorende variabele distributies ongeveer in evenwicht zijn tussen de groepen.

Zodra IM naltrexon- en orale naltrexon-groepen zijn gematcht, zullen de onderzoekers vergelijkende effectiviteitsresultaten beoordelen, 30-dagen ziekenhuisopnamepercentages voor alle oorzaken + 30-dagen spoedeisende hulp-afdeling ontmoetingspercentages door IM vs. orale naltrexongroep. Deze pilotstudie heeft onvoldoende power voor het testen van hypothesen op deze uitkomsten. Bijvoorbeeld: het gebruik van 30 deelnemers in vergelijking met 60 controledeelnemers levert slechts 40% power op om een ​​relatief verschil van 50% in heropname te detecteren met behulp van een voor de pilot geschikte alfa van 10%.36 Hoe dan ook, de verschillen in heropnamerisico zullen worden geëvalueerd met behulp van meerdere logistische regressie om de associatie van behandeling met gecombineerde heropnames van 30 dagen en ontmoetingspercentages op de spoedeisende hulp te beoordelen. De onderzoekers zullen meervoudige logistische regressie gebruiken om de associatie tussen IM naltrexon of orale naltrexon op 90-daagse verslavingsbehandeling te beoordelen. Deze bevindingen zullen parameterschattingen opleveren die een toekomstige berekening van de steekproefomvang kunnen vormen in een grotere effectiviteitsstudie.