入院中 IM ナルトレキソン: パイロット研究 (IM-NTX)

I. 仮説と特定の目的: この概念実証比較有効性研究は、コロラド大学病院でアルコール使用障害の診断および統計マニュアル-5 (DSM-5) と診断された入院中の成人を対象に、IM ナルトレキソンの投与を試行し、調査することを目的としています。患者と医療提供者の間でのその受容性と実現可能性。

研究の目的 1: 18 歳から 65 歳までのアルコール使用障害のある入院患者を、IM ナルトレキソンの院内投与 (n=30) と経口ナルトレキソン (n =60)、どちらも外来患者のフォローアップに関連しています。

仮説 1: 採用率、有害事象、および臨床診療における介入の実現可能性と受容可能性に関するプロバイダーの認識などの結果は、将来の比較有効性研究の重要な教訓を特定するのに役立ちます。

研究の目的 2: IM ナルトレキソンと経口ナルトレキソンに無作為に割り付けられた参加者の 30 日間の再入院率と 30 日間の救急外来受診率の合計を推定します。

仮説 2: 経口ナルトレキソン参加者と比較して、IM ナルトレキソン参加者の 30 日間の再入院率と救急外来受診率の合計は低くなります。

研究の目的 3: IM ナルトレキソンと経口ナルトレキソンに無作為に割り付けられた参加者の 90 日間の治療連鎖率を推定します。

仮説 3: 経口ナルトレキソン参加者と比較して、IM ナルトレキソン参加者の 90 日間治療連鎖率は高くなります。

研究デザインおよび研究方法 研究デザイン：この研究は、アルコール使用障害を有する入院成人におけるIMナルトレキソン対経口ナルトレキソンの概念実証、非盲検比較有効性試験である。 研究結果には、1) 入院患者をリクルート、登録、および IM ナルトレキソン (n=30) または経口ナルトレキソン (n=60) に無作為化する実現可能性の評価、および 2) 介入を提供するための提供者の認識された実現可能性と受容性の評価が含まれます。 . 有効性の比較結果には、1) 30 日間の再入院率と 30 日間の救急外来受診率の組み合わせ、および 2) IM ナルトレキソンと経口ナルトレキソンに無作為化された参加者の 90 日間の治療連鎖率の評価が含まれます。

治験実施施設: コロラド大学病院 (UCH) で治験が実施されます。ここでは、ナルトレキソンを含むアルコール使用障害の投薬支援治療を提供する平日の中毒相談サービス (ACS) があり、退院後の依存症との関連が促進されます。お手入れ。

募集: 資格のある参加者は、ACS の相談リストの毎日のレビューを通じて、ACS チームのメンバーによって特定されます。たとえば、アルコール離脱、アルコール使用の後遺症、アルコール中毒の状況での外傷など、「アルコール」の相談順序に焦点を当てています。急性脳症、および/または発作、アルコール離脱に関連する振戦せん妄。 ACS の出席者は、患者のアルコール使用の目標を考慮しながら、履歴の取得、身体検査の実施、検査値の確認、および評価と計画の議論を含む日常的な依存症医療ケアを完了します。等 患者がアルコール使用障害の基準を満たしている場合、参加している ACS はナルトレキソンの使用を投薬支援治療と見なします。 患者がナルトレキソンに興味を示した場合、担当者は 2 つの依存症医療チームのソーシャル ワーカーのうちの 1 人に連絡するか、患者のケアに関与していないピア ナビゲーターが患者に近づき、参加者がナルトレキソンへの参加に興味があるかどうかを尋ねます。研究。 患者が同意する場合、参加者は同意され、研究に登録され、経口ナルトレキソンまたは筋肉内ナルトレキソンに 2:1 に無作為化されます。 ACS チームのメンバーは、入院中に経口ナルトレキソンを処方し、退院時に 30 日間処方するか、退院前にナルトレキソンの筋肉内投与を行う ACS 担当者に警告します。 患者が登録を辞退した場合、担当の ACS は 30 日間の経口ナルトレキソンを処方します。 患者が IM ナルトレキソンの投与に関心がある場合、参加者は、外来でこの薬を提供する地元の診療所でフォローアップの予約がスケジュールされます。 すべての患者は、研究への登録に関係なく、アルコール使用障害の進行中の治療のためのフォローアップの予約を提供されます。

介入: 参加者は、経口ナルトレキソン (n=60) 経口ナルトレキソンまたは IM ナルトレキソン (n=30) に 2:1 で無作為化されます。 経口ナルトレキソンは 1 日 1 回の投薬です。 IM ナルトレキソンは月に 1 回投与され、臀部組織に注射されます。 すべての参加者は、参加者が予約を拒否しない限り、退院後 30 日から 90 日の間に中毒治療提供者またはプライマリケア提供者とのフォローアップの予約をスケジュールされます。

経口ナルトレキソンの費用は、Colorado Medicaid を含むほとんどの保険プランでカバーされており、ほとんどの薬局で容易に入手できます。 保険に加入していない患者の場合、ACS チームは Atrium 薬局およびチーム ソーシャル ワーカーと協力して、投薬補償のバウチャーを取得します。 これは、患者が薬の自己負担や UCH での薬の費用を払えない場合の薬の支払いの通常のプロセスです。 IM ナルトレキソンは Alkermes によって製造されています。 入院に対する保険金支払いがバンドルされているため、サービスと製品に対する償還がないため、UCH (および多くの病院) での院内投与では IM ナルトレキソンの投与が禁止されています。 アルコール使用障害の入院患者に対する潜在的な治療ギャップを考慮して、Alkermes は「病院入院患者フリー トレイル プログラム」を作成しました。 このプログラムは、サンプルとして患者に無料で提供される IM ナルトレキソンの院内投与を可能にします。

研究の登録時に、ACS チームのメンバーは、薬物使用に関連する問題の深刻度を評価するために広く使用されている手段である中毒深刻度指標ライト (ASI-Lite) から検証済みの一連の質問をします。 調査の質問は、1) アルコール使用、2) 医療、3) 雇用、4) 違法行為など、さまざまな生活領域における患者のステータスの信頼できる有効な推定値を生成します。 これらの尺度は数学的に導き出され、いくつかの設定で信頼性と有効性を示しています。 複合スコアは、ベースラインでの病状とアルコール使用に関連する質問について評価され、報告されます（ASI質問と複合質問については、付録、表1を参照してください）。 評価は、REDCap 調査ツールを使用してオンラインで完了します。 付録の表 1 に、基本的な ASI-Lite の質問を示します。

介入のプロバイダーの認識された実現可能性と受容性を評価するための調査は、研究の実施前、研究の中間点 (登録が 50% 完了したとき)、および研究の完了時に送信されます。 調査は、ACS のすべてのプロバイダー (ソーシャル ワーカー、ピア ナビゲーター、および医師) に送信されます (n=13)。 調査は REDCap で作成および配布され、回答率を向上させるために 3 段階で送信されます。 調査には、ACS チーム メンバーが介入に対する考えや認識を入力し、改善のための推奨事項を作成できるセクションが含まれます。 これらのデータは、定量的な調査データとは対照的に定性的なものであり、将来の比較有効性試験の情報を提供するために使用されます。

データ収集ツール: REDCap または Health Data Compass による電子医療記録 (EHR)。

データ分析計画:

治療グループのベースライン比較: 参加者の特徴とベースライン臨床データが表にまとめられ、IM と経口ナルトレキソン グループの違いは、カテゴリ変数にはフィッシャーの正確確率検定、連続変数にはウィルコクソン順位和検定およびカイ 2 乗検定を使用して評価されます。 .

傾向スコア 治療加重の逆確率: 治験責任医師は、傾向スコアに基づく治療加重の逆確率 (IPTW) を使用して、IM ナルトレキソン (n=30) と経口ナルトレキソン (n= 60) は、同等の共変量分布を持ちます。 傾向スコアは、IM ナルトレキソン治療または経口ナルトレキソン治療の二値結果を伴う多変数ロジスティック回帰モデルから計算されます。 付録の表 1 に示す変数は、変数が IM ナロキソン治療と転帰の両方または転帰のみと有意に関連している場合に含まれます。 有意性は、臨床的判断および二変量統計分析に基づいて評価されます (p 値 < 0.05)。 共線性の高い変数がモデルに含まれている場合、IM ナロキソン治療と転帰の両方に関連する変数が、転帰のみに関連する変数よりも優先されます。 傾向スコアが特に低いまたは高いために、少数の重みが特に大きく影響力を持つようになった場合、分散をより正確に推定するために重みが安定化されます。 重みを適用した後、交絡変数分布がグループ間でほぼバランスが取れていることを確認するために、IM ナルトレキソンを投与されたグループと経口ナルトレキソンを投与されたグループの間で共変量分布を比較します。

IM ナルトレキソン群と経口ナルトレキソン群が一致したら、治験責任医師は有効性の比較結果、IM 対経口ナルトレキソンによる 30 日間の全原因入院率 + 30 日間の救急外来受診率、および IM 対経口ナルトレキソンによる 90 日間の退院後の連鎖率を評価します。・経口ナルトレキソン群。 このパイロット研究は、これらの結果に関する仮説検定を行うには十分ではありません。 例として、60 人の参加者コントロールと比較して 30 人の参加者を使用すると、10% のパイロットの適切なアルファを使用して、再入院の 50% の相対的な差を検出する検出力がわずか 40% になります。ロジスティック回帰を使用して、30 日間の再入院と救急部門の受診率を組み合わせた治療の関​​連性を評価します。 治験責任医師は、複数のロジスティック回帰を使用して、90 日間の中毒治療連鎖における IM ナルトレキソンまたは経口ナルトレキソンとの関連性を評価します。 これらの調査結果は、より大きな有効性試験で将来のサンプルサイズの計算に役立つパラメーター推定値を提供します。