Im Krankenhaus IM Naltrexon: Eine Pilotstudie (IM-NTX)

I. Hypothesen und spezifische Ziele: Diese vergleichende Wirksamkeitsstudie zum Nachweis des Konzepts zielt darauf ab, die Verabreichung von Naltrexon im Krankenhaus bei erwachsenen Krankenhauspatienten mit der Diagnose einer Alkoholkonsumstörung gemäß Diagnostic and Statistical Manual-5 (DSM-5) am Krankenhaus der Universität von Colorado zu testen und zu untersuchen seine Akzeptanz und Durchführbarkeit bei Patienten und Gesundheitsdienstleistern.

Studienziel 1: Testen Sie die Durchführbarkeit und Akzeptanz der Rekrutierung, Aufnahme und Randomisierung von Krankenhauspatienten im Alter von 18 bis 65 Jahren mit Alkoholkonsumstörung für die Behandlung mit intraklinischer Verabreichung von Naltrexon im Krankenhaus (n = 30) im Vergleich zu oralem Naltrexon (n =60), beide mit Anbindung an die ambulante Nachsorge.

Hypothese 1: Ergebnisse wie die Rekrutierungsrate, unerwünschte Ereignisse und die Wahrnehmung der Anbieter von der Durchführbarkeit und Akzeptanz der Intervention in ihrer klinischen Praxis werden dazu beitragen, wichtige Lehren für eine zukünftige vergleichende Wirksamkeitsstudie zu ziehen.

Studienziel 2: Schätzung der kombinierten 30-tägigen Wiederaufnahmerate plus 30-tägiger Begegnungsrate in der Notaufnahme für Teilnehmer, die randomisiert Naltrexon im Vergleich zu oralem Naltrexon erhielten.

Hypothese 2: Die kombinierte 30-Tage-Wiederaufnahmerate und die Begegnungsrate in der Notaufnahme werden bei Teilnehmern mit IM-Naltrexon niedriger sein als bei Teilnehmern mit oraler Naltrexon-Behandlung.

Studienziel 3: Schätzen Sie die 90-tägige Behandlungskopplungsrate für Teilnehmer, die randomisiert Naltrexon im Vergleich zu oralem Naltrexon erhielten.

Hypothese 3: Die Rate der 90-tägigen Behandlungsverknüpfung wird bei Teilnehmern mit IM-Naltrexon höher sein als bei Teilnehmern mit oraler Naltrexon-Behandlung.

Studiendesign und Forschungsmethoden Studiendesign: Diese Studie ist eine Pilot-Proof-of-Concept, offene vergleichende Wirksamkeitsstudie von IM Naltrexon vs. oralem Naltrexon bei erwachsenen Krankenhauspatienten mit Alkoholkonsumstörung. Die Studienergebnisse umfassen 1) eine Bewertung der Machbarkeit der Rekrutierung, Registrierung und Randomisierung von Krankenhauspatienten für IM Naltrexon (n = 30) oder orales Naltrexon (n = 60) und 2) eine Bewertung der wahrgenommenen Machbarkeit und Akzeptanz des Anbieters zur Durchführung der Intervention . Vergleichende Wirksamkeitsergebnisse umfassen die Bewertung der 1) kombinierten 30-tägigen Wiederaufnahmerate und der 30-tägigen Begegnungsrate in der Notaufnahme und 2) der 90-tägigen Behandlungsverknüpfungsraten für Teilnehmer, die randomisiert Naltrexon im Vergleich zu oralem Naltrexon erhielten.

Studienort: Die Studie wird am University of Colorado Hospital (UCH) durchgeführt, wo es an Wochentagen einen Suchtberatungsdienst (ACS) gibt, der eine medikamentengestützte Behandlung von Alkoholkonsumstörungen, einschließlich Naltrexon, mit erleichterter Verbindung zur Sucht nach der Entlassung anbietet Pflege.

Rekrutierung: Geeignete Teilnehmer werden von einem ACS-Teammitglied durch tägliche Überprüfung der ACS-Konsultationsliste identifiziert, wobei der Schwerpunkt auf Beratungsaufträgen für „Alkohol“, z. akute Enzephalopathie und/oder Krampfanfälle, Delirium tremens im Zusammenhang mit Alkoholentzug. ACS-Betreuer führen routinemäßige Suchtmedizinbehandlungen durch, einschließlich Anamneseerhebung, Durchführung einer körperlichen Untersuchung, Überprüfung der Laborwerte und einer Besprechung der Bewertung und des Plans, wobei die Ziele des Alkoholkonsums des Patienten berücksichtigt werden, z. B. Reduzierung, Abstinenz, keine Änderung des Konsums, usw. Wenn der Patient die Kriterien für eine Alkoholkonsumstörung erfüllt, wird der behandelnde ACS die Verwendung von Naltrexon als medikamentengestützte Behandlung in Betracht ziehen. Wenn der Patient Interesse an Naltrexon bekundet, kontaktiert der Betreuer einen der beiden Sozialarbeiter oder Peer Navigator des suchtmedizinischen Teams, der nicht in die Versorgung des Patienten involviert ist, und erkundigt sich bei dem Patienten, ob die Teilnehmer an einer Teilnahme interessiert sind die Studium. Wenn der Patient zustimmt, werden die Teilnehmer eingewilligt und in die Studie aufgenommen und im Verhältnis 2:1 auf orales Naltrexon oder IM Naltrexon randomisiert. Das ACS-Teammitglied benachrichtigt den behandelnden ACS, der entweder orales Naltrexon verschreibt, um während des Krankenhausaufenthalts mit einem 30-tägigen Rezept bei der Entlassung zu beginnen, oder wer Naltrexon IM vor der Entlassung aus dem Krankenhaus verabreicht. Lehnt der Patient die Einschreibung ab, verschreibt das behandelnde ACS eine 30-Tage-Versorgung mit oralem Naltrexon. Wenn ein Patient daran interessiert ist, IM Naltrexon zu erhalten, wird für die Teilnehmer ein Nachsorgetermin mit einer örtlichen Klinik vereinbart, die dieses Medikament im ambulanten Bereich anbietet. Allen Patienten wird unabhängig von der Studienteilnahme ein Nachsorgetermin für die laufende Behandlung ihrer Alkoholkonsumstörung angeboten.

Intervention: Die Teilnehmer werden 2:1 auf orales Naltrexon (n=60), orales Naltrexon oder IM Naltrexon (n=30) randomisiert. Orales Naltrexon ist ein einmal tägliches Medikament. IM Naltrexon wird einmal monatlich dosiert und in das Glutealgewebe injiziert. Für alle Teilnehmer wird zwischen 30 und 90 Tagen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus ein Folgetermin bei einem Suchtbehandlungsanbieter oder Hausarzt vereinbart, es sei denn, die Teilnehmer lehnen den Termin ab.

Die Kosten für orales Naltrexon werden von den meisten Versicherungsplänen, einschließlich Colorado Medicaid, übernommen und sind in den meisten Apotheken leicht erhältlich. Für nicht versicherte Patienten wird das ACS-Team mit der Atrium-Apotheke und dem Team-Sozialarbeiter zusammenarbeiten, um einen Gutschein für die Abdeckung von Medikamenten zu erhalten. Dies ist der übliche Vorgang für die Medikamentenzahlung, wenn ein Patient seine Medikamentenzuzahlung oder die Kosten für die Medikamente bei UCH nicht leisten kann. IM Naltrexon wird von Alkermes hergestellt. Aufgrund von gebündelten Versicherungszahlungen für Krankenhausaufenthalte ist die Verabreichung von IM Naltrexon für die innerklinische Verabreichung am UCH (und in vielen Krankenhäusern) aufgrund fehlender Kostenerstattung für Dienstleistungen und Produkte verboten. Angesichts der potenziellen Behandlungslücke für Krankenhauspatienten mit Alkoholkonsumstörung hat Alkermes das „Hospital Inpatient Free Trail Program“ ins Leben gerufen. Dieses Programm ermöglicht die intraklinische Verabreichung von Naltrexon im Krankenhaus, das dem Patienten kostenlos als Probe zur Verfügung gestellt wird.

Zum Zeitpunkt der Studienanmeldung stellt das ACS-Teammitglied eine Reihe validierter Fragen aus dem Addiction Severity Index Lite (ASI-Lite), einem weit verbreiteten Instrument zur Bewertung der Schwere von Problemen im Zusammenhang mit dem Substanzkonsum. Die Umfragefragen liefern zuverlässige und gültige Schätzungen des Patientenstatus in verschiedenen Lebensbereichen, darunter 1) Alkoholkonsum, 2) medizinische Gesundheit, 3) Beschäftigung und 4) illegale Aktivitäten. Diese Maße sind mathematisch abgeleitet und haben sich in mehreren Umgebungen als zuverlässig und valide erwiesen. Zusammengesetzte Punktzahlen werden für Fragen im Zusammenhang mit Gesundheitszustand und Alkoholkonsum zu Studienbeginn bewertet und angegeben (siehe Anhang, Tabelle 1 für ASI-Fragen und zusammengesetzte Fragen). Die Bewertungen werden online mit REDCap-Umfragetools durchgeführt. Anhang, Tabelle 1 listet grundlegende ASI-Lite-Fragen auf, die gestellt werden müssen.

Umfragen zur Bewertung der vom Anbieter wahrgenommenen Machbarkeit und Akzeptanz der Intervention werden vor der Durchführung der Studie, in der Mitte der Studie (wenn die Einschreibung zu 50 % abgeschlossen ist) und nach Abschluss der Studie versandt. Die Umfrage wird an alle Anbieter des ACS (Sozialarbeiter, Peer-Navigatoren und Ärzte) (n=13) gesendet. Umfragen werden in REDCap erstellt und verbreitet und in drei Wellen versandt, um die Rücklaufquote zu verbessern. Die Umfrage wird Abschnitte enthalten, in denen ACS-Teammitglieder ihre Gedanken und Wahrnehmungen der Intervention eingeben und Verbesserungsvorschläge machen können. Diese Daten werden qualitativ sein, im Gegensatz zu den quantitativen Umfragedaten, und werden verwendet, um unsere zukünftige vergleichende Wirksamkeitsstudie zu informieren.

Datenerfassungstools: REDCap oder die elektronische Gesundheitsakte (EHR) über Health Data Compass.

Datenanalyseplan:

Baseline-Vergleich der Behandlungsgruppen: Die Charakteristika der Teilnehmer und die klinischen Baseline-Daten werden tabellarisch dargestellt und die Unterschiede zwischen den Gruppen mit IM und oralem Naltrexon werden mit einem exakten Fisher-Test für kategoriale Variablen und Wilcoxon-Rangsummentests und Chi-Quadrat-Tests für kontinuierliche Variablen bewertet .

Propensity Score Inverse Probability of Treatment Weighting: Die Prüfärzte verwenden die inverse Propensity of Treatment Weighting (IPTW) basierend auf dem Propensity Score, um Bias zu reduzieren, indem sie sicherstellen, dass Teilnehmer, die randomisiert Naltrexon IM (n=30) vs. Naltrexon oral (n= 60) haben vergleichbare Kovariatenverteilungen. Neigungs-Scores werden anhand eines multivariablen logistischen Regressionsmodells mit einem binären Ergebnis einer IM-Behandlung mit Naltrexon oder einer oralen Behandlung mit Naltrexon berechnet. Die in Anhang, Tabelle 1 gezeigten Variablen werden eingeschlossen, wenn die Variablen sowohl mit der IM-Naloxonbehandlung als auch mit dem Ergebnis oder nur mit dem Ergebnis signifikant assoziiert sind. Die Signifikanz wird basierend auf klinischer Beurteilung und bivariater statistischer Analyse (p-Wert < 0,05) bewertet. Wenn stark kollineare Variablen in das Modell aufgenommen werden, werden Variablen, die sowohl mit der IM-Naloxonbehandlung als auch mit dem Ergebnis assoziiert sind, gegenüber denjenigen bevorzugt, die nur mit dem Ergebnis assoziiert sind. Die Gewichtungen werden stabilisiert, um die Varianz genauer zu schätzen, wenn eine kleine Anzahl von Gewichtungen aufgrund besonders niedriger oder hoher Neigungswerte besonders groß und einflussreich wird. Nach dem Anwenden von Gewichten werden kovariate Verteilungen zwischen der Gruppe, die IM Naltrexon erhält, und der Gruppe, die orales Naltrexon erhält, verglichen, um sicherzustellen, dass die Verteilungen der verwirrenden Variablen zwischen den Gruppen ungefähr ausgeglichen sind.

Sobald die Gruppen von im Naltrexon und oralem Naltrexon abgeglichen sind, werden die Prüfärzte die vergleichenden Wirksamkeitsergebnisse, die 30-tägigen Krankenhausaufenthaltsraten aller Ursachen + die 30-tägigen Notaufnahmeraten von IM vs. oralem Naltrexon und die Kopplungsraten von 90 Tagen nach der Entlassung von IM vs • orale Naltrexon-Gruppe. Diese Pilotstudie ist nicht ausreichend aussagekräftig, um Hypothesen zu diesen Ergebnissen zu testen. Beispielsweise ergibt die Verwendung von 30 Teilnehmern im Vergleich zu Kontrollen mit 60 Teilnehmern nur 40 % Aussagekraft, um einen relativen Unterschied von 50 % bei der Wiederaufnahme zu erkennen, wenn ein für den Piloten geeignetes Alpha von 10 % verwendet wird.36 Ungeachtet dessen werden die Unterschiede im Wiederaufnahmerisiko mit mehreren bewertet logistische Regression zur Bewertung des Behandlungszusammenhangs mit 30-tägigen kombinierten Wiederaufnahmen und Begegnungsraten in der Notaufnahme. Die Ermittler werden multiple logistische Regression verwenden, um den Zusammenhang zwischen intramuskulärem Naltrexon oder oralem Naltrexon und der Verknüpfung von 90-tägiger Suchtbehandlung zu bewerten. Diese Ergebnisse werden Parameterschätzungen liefern, die in eine zukünftige Berechnung der Stichprobengröße in einer größeren Wirksamkeitsstudie einfließen können.