Naltrexona intra-hospitalar: um estudo piloto (IM-NTX)

I. Hipóteses e objetivos específicos: Este estudo de eficácia comparativa de prova de conceito busca pilotar a administração de naltrexona IM entre adultos hospitalizados com diagnóstico de transtorno de uso de álcool no Manual Diagnóstico e Estatístico-5 (DSM-5) no Hospital da Universidade de Colorado e examinar sua aceitabilidade e viabilidade entre pacientes e profissionais de saúde.

Objetivo do estudo 1: Testar a viabilidade e aceitabilidade de recrutar, inscrever e randomizar pacientes hospitalizados, com idade entre 18 e 65 anos, com transtorno por uso de álcool para tratamento com administração intra-hospitalar de naltrexona IM (n = 30) versus naltrexona oral (n =60), ambos com vínculo para acompanhamento ambulatorial.

Hipótese 1: Resultados como taxa de recrutamento, eventos adversos e percepção do provedor sobre a viabilidade e aceitabilidade da intervenção em sua prática clínica ajudarão a identificar as principais lições para um futuro estudo comparativo de eficácia.

Objetivo do estudo 2: Estimar a taxa combinada de readmissão em 30 dias mais a taxa de atendimento em departamento de emergência em 30 dias para participantes randomizados para naltrexona IM versus naltrexona oral.

Hipótese 2: A taxa combinada de reinternação em 30 dias e a taxa de atendimento no pronto-socorro será menor para participantes com naltrexona IM em comparação com participantes com naltrexona oral.

Objetivo do estudo 3: Estimar a taxa de ligação de tratamento de 90 dias para participantes randomizados para naltrexona IM versus naltrexona oral.

Hipótese 3: As taxas de vinculação do tratamento de 90 dias serão maiores para os participantes com naltrexona IM em comparação com os participantes com naltrexona oral.

Desenho do estudo e métodos de pesquisa Desenho do estudo: Este estudo é um ensaio piloto de eficácia comparativa, aberto, de prova de conceito, de naltrexona IM versus naltrexona oral entre adultos hospitalizados com transtorno por uso de álcool. Os resultados do estudo incluem 1) uma avaliação da viabilidade de recrutar, inscrever e randomizar pacientes hospitalizados para naltrexona IM (n=30) ou naltrexona oral (n=60) e 2) uma avaliação da viabilidade percebida e aceitabilidade do provedor para realizar a intervenção . Os resultados comparativos de eficácia incluem a avaliação de 1) taxa de reinternação combinada de 30 dias e taxa de atendimento de emergência de 30 dias e 2) taxas de vinculação de tratamento de 90 dias para participantes randomizados para naltrexona IM versus naltrexona oral.

Local do estudo: O estudo será conduzido no Hospital da Universidade do Colorado (UCH), onde há um Serviço de Consulta de Dependência (ACS) durante a semana que fornece tratamento assistido por medicamentos para transtorno do uso de álcool, incluindo naltrexona, com ligação facilitada ao vício pós-alta Cuidado.

Recrutamento: Os participantes elegíveis serão identificados por um membro da equipe ACS por meio da revisão diária da lista de consulta ACS, com foco em pedidos de consulta para "álcool", por exemplo, abstinência alcoólica e sequela do uso de álcool, trauma no cenário de intoxicação alcoólica, encefalopatia aguda e/ou convulsões, delirium tremens relacionados à abstinência de álcool. Os atendimentos do ACS completarão os cuidados de rotina com medicamentos para dependência, incluindo a coleta de histórico, a realização de um exame físico, a revisão dos valores laboratoriais e uma discussão sobre a avaliação e o plano, considerando as metas de uso de álcool do paciente, por exemplo, redução, abstinência, nenhuma mudança no uso, etc. Se o paciente preencher os critérios para um transtorno por uso de álcool, o atendimento do ACS considerará o uso de naltrexona como tratamento medicamentoso. Se o paciente manifestar interesse na naltrexona, o atendente entrará em contato com um dos dois assistentes sociais da equipe de medicina de dependência ou navegador de pares, que não esteja envolvido no cuidado do paciente, abordará o paciente para perguntar se os participantes estão interessados ​​em participar o estudo. Se o paciente concordar, os participantes serão consentidos e incluídos no estudo e serão randomizados para 2:1 para naltrexona oral ou naltrexona IM. O membro da equipe do ACS alertará o atendente do ACS que prescreverá naltrexona oral para iniciar durante a internação com prescrição de 30 dias na alta ou que administrará naltrexona IM antes da alta hospitalar. Se o paciente recusar a inscrição, o ACS responsável irá prescrever um suprimento de 30 dias de naltrexona oral. Se um paciente estiver interessado em receber naltrexona IM, será marcada uma consulta de acompanhamento para os participantes em uma clínica local que forneça esse medicamento em regime ambulatorial. Todos os pacientes receberão uma consulta de acompanhamento para o tratamento contínuo de seu transtorno por uso de álcool, independentemente da inscrição no estudo.

Intervenção: Os participantes serão randomizados 2:1 para naltrexona oral (n=60) naltrexona oral ou naltrexona IM (n=30). A naltrexona oral é um medicamento uma vez ao dia. A naltrexona IM é administrada uma vez por mês e injetada no tecido glúteo. Todos os participantes terão uma consulta de acompanhamento agendada com um prestador de tratamento de dependência ou prestador de cuidados primários entre 30 a 90 dias após a alta hospitalar, a menos que os participantes recusem a consulta.

O custo da naltrexona oral é coberto pela maioria dos planos de saúde, incluindo o Colorado Medicaid, e está prontamente disponível na maioria das farmácias. Para pacientes sem plano de saúde, a equipe ACS trabalhará com a farmácia Atrium e o assistente social da equipe para obter um voucher para cobertura de medicamentos. Este é o processo usual para pagamento de medicamentos quando um paciente não pode arcar com o co-pagamento de medicamentos ou o custo do medicamento na UCH. A naltrexona IM é produzida pela Alkermes. Devido a pagamentos de seguro agrupados para hospitalizações, a administração de naltrexona IM é proibida para administração intra-hospitalar na UCH (e em muitos hospitais) devido à falta de reembolso de serviços e produtos. À luz da potencial lacuna de tratamento para pacientes hospitalizados com transtorno por uso de álcool, Alkermes criou o "Hospital Inpatient Free Trail Program". Este programa permite a administração intra-hospitalar de naltrexona IM, que é fornecida gratuitamente ao paciente como uma amostra.

No momento da inscrição no estudo, o membro da equipe ACS fará uma série de perguntas validadas do Addiction Severity Index Lite (ASI-Lite), um instrumento amplamente utilizado para avaliar a gravidade dos problemas relacionados ao uso de substâncias. As perguntas da pesquisa produzem estimativas confiáveis ​​e válidas do estado do paciente em vários domínios da vida, incluindo 1) uso de álcool, 2) saúde médica, 3) emprego e 4) atividade ilegal. Essas medidas são derivadas matematicamente e mostraram confiabilidade e validade em várias configurações. As pontuações compostas serão avaliadas e relatadas para questões relacionadas à condição médica e ao uso de álcool na linha de base (consulte o Apêndice, Tabela 1 para perguntas ASI e questões compostas). As avaliações serão concluídas online usando as ferramentas de pesquisa REDCap. Apêndice, a Tabela 1 lista as perguntas básicas do ASI-Lite a serem feitas.

Pesquisas para avaliar a percepção de viabilidade e aceitabilidade da intervenção pelo provedor serão enviadas antes da implementação do estudo, no meio do estudo (quando a inscrição estiver 50% concluída) e na conclusão do estudo. A pesquisa será enviada a todos os profissionais do ACS (assistentes sociais, monitores de pares e médicos) (n=13). As pesquisas serão criadas e divulgadas no REDCap e serão enviadas em três ondas para melhorar a taxa de resposta. A pesquisa incluirá seções onde os membros da equipe ACS podem digitar seus pensamentos e percepções sobre a intervenção e fazer recomendações para melhorias. Esses dados serão qualitativos, em contraste com os dados quantitativos da pesquisa, e serão usados ​​para informar nosso futuro teste comparativo de eficácia.

Ferramentas de coleta de dados: REDCap ou Registro Eletrônico de Saúde (EHR) via Health Data Compass.

Plano de análise de dados:

Comparação da linha de base dos grupos de tratamento: as características dos participantes e os dados clínicos da linha de base serão tabulados, e as diferenças entre os grupos de naltrexona IM versus oral serão avaliadas usando um teste exato de Fisher para variáveis ​​categóricas e testes de soma de classificação de Wilcoxon e testes qui-quadrado para variáveis ​​contínuas .

Probabilidade inversa da pontuação de propensão da ponderação do tratamento: Os investigadores usarão a probabilidade inversa da ponderação do tratamento (IPTW) com base na pontuação da propensão para reduzir o viés, garantindo que os participantes randomizados para naltrexona IM (n=30) versus naltrexona oral (n= 60) terão distribuições de covariáveis ​​comparáveis. Os escores de propensão serão calculados a partir de um modelo de regressão logística multivariável com um resultado binário de tratamento com naltrexona IM ou tratamento com naltrexona oral. As variáveis ​​mostradas no Apêndice, Tabela 1 serão incluídas se as variáveis ​​estiverem significativamente associadas ao tratamento com naloxona IM e ao resultado ou apenas ao resultado. A significância será avaliada com base no julgamento clínico e análise estatística bivariada (p-valor < 0,05). Se variáveis ​​altamente colineares forem incluídas no modelo, as variáveis ​​associadas ao tratamento com naloxona IM e ao resultado serão preferidas àquelas associadas apenas ao resultado. Os pesos serão estabilizados para estimar a variância com mais precisão se um pequeno número de pesos se tornar especialmente grande e influente devido a pontuações de propensão particularmente baixas ou altas. Após a aplicação dos pesos, as distribuições de covariáveis ​​serão comparadas entre o grupo que recebeu naltrexona IM e o grupo que recebeu naltrexona oral para garantir que as distribuições das variáveis ​​de confusão sejam aproximadamente equilibradas entre os grupos.

Assim que os grupos de naltrexona IM e naltrexona oral forem combinados, os investigadores avaliarão os resultados de eficácia comparativa, taxas de hospitalização de 30 dias por todas as causas + taxas de atendimento de emergência de 30 dias por IM vs. naltrexona oral e taxas de ligação de 90 dias pós-alta por IM vs. .grupo naltrexona oral. Este estudo piloto não tem poder suficiente para testar hipóteses sobre esses resultados. A título de exemplo, o uso de 30 participantes em comparação com 60 controles de participantes produz apenas 40% de poder para detectar uma diferença relativa de 50% na readmissão usando um alfa piloto apropriado de 10%.36 Independentemente disso, as diferenças de risco de readmissão serão avaliadas usando múltiplos regressão logística para avaliar a associação de tratamento em readmissões combinadas de 30 dias e taxas de atendimento de emergência. Os investigadores usarão regressão logística múltipla para avaliar a associação entre naltrexona IM ou naltrexona oral na ligação de tratamento de dependência de 90 dias. Essas descobertas fornecerão estimativas de parâmetros que podem informar um cálculo de tamanho de amostra futuro em um estudo de eficácia maior.