In Hospital IM Naltrexone : une étude pilote (IM-NTX)

I. Hypothèses et objectifs spécifiques : Cette étude d'efficacité comparative de preuve de concept vise à piloter l'administration de naltrexone IM chez des adultes hospitalisés avec un diagnostic de trouble de la consommation d'alcool du Manuel diagnostique et statistique-5 (DSM-5) à l'hôpital de l'Université du Colorado et à examiner son acceptabilité et sa faisabilité auprès des patients et des fournisseurs de soins de santé.

Objectif 1 de l'étude : tester la faisabilité et l'acceptabilité du recrutement, de l'inscription et de la randomisation de patients hospitalisés, âgés de 18 à 65 ans, présentant un trouble lié à la consommation d'alcool pour un traitement par administration intra-hospitalière de naltrexone IM (n = 30) par rapport à la naltrexone orale (n =60), tous deux liés au suivi ambulatoire.

Hypothèse 1 : Les résultats tels que le taux de recrutement, les événements indésirables et la perception des prestataires de la faisabilité et de l'acceptabilité de l'intervention dans leur pratique clinique aideront à identifier les principaux enseignements pour une future étude d'efficacité comparative.

Objectif 2 de l'étude : Estimer le taux combiné de réadmission sur 30 jours plus le taux de consultation au service des urgences sur 30 jours pour les participants randomisés pour recevoir la naltrexone IM par rapport à la naltrexone orale.

Hypothèse 2 : Le taux combiné de réadmission dans les 30 jours et le taux de consultation au service des urgences seront inférieurs pour les participants à la naltrexone IM par rapport aux participants à la naltrexone orale.

Objectif 3 de l'étude : Estimer le taux d'association au traitement sur 90 jours pour les participants randomisés entre la naltrexone IM et la naltrexone orale.

Hypothèse 3 : Les taux d'association au traitement sur 90 jours seront plus élevés pour les participants à la naltrexone IM que pour les participants à la naltrexone orale.

Conception de l'étude et méthodes de recherche Conception de l'étude : Cette étude est un essai pilote de preuve de concept et d'efficacité comparative ouverte de la naltrexone IM par rapport à la naltrexone orale chez des adultes hospitalisés souffrant d'un trouble lié à la consommation d'alcool. Les résultats de l'étude comprennent 1) une évaluation de la faisabilité du recrutement, de l'inscription et de la randomisation des patients hospitalisés pour recevoir de la naltrexone IM (n = 30) ou de la naltrexone orale (n = 60) et 2) une évaluation de la faisabilité et de l'acceptabilité perçues par le prestataire pour dispenser l'intervention . Les résultats d'efficacité comparative comprennent l'évaluation 1) du taux combiné de réadmission sur 30 jours et du taux de consultation au service des urgences sur 30 jours et 2) des taux d'association au traitement sur 90 jours pour les participants randomisés pour recevoir la naltrexone IM par rapport à la naltrexone orale.

Site d'étude : L'étude sera menée à l'hôpital de l'Université du Colorado (UCH) où il existe un service de consultation sur la toxicomanie (ACS) en semaine qui fournit un traitement médicamenteux pour les troubles liés à la consommation d'alcool, y compris la naltrexone, avec un lien facilité avec la dépendance post-décharge. se soucier.

Recrutement : les participants éligibles seront identifiés par un membre de l'équipe de l'ACS grâce à un examen quotidien de la liste de consultation de l'ACS, en se concentrant sur les ordonnances de consultation pour "l'alcool", par exemple, le sevrage alcoolique et les séquelles de la consommation d'alcool, les traumatismes dans le cadre de l'intoxication alcoolique, encéphalopathie aiguë et/ou convulsions, delirium tremens liés au sevrage alcoolique. Les participants à l'ACS suivront les soins médicaux de routine en matière de toxicomanie, y compris la prise d'antécédents, la réalisation d'un examen physique, l'examen des valeurs de laboratoire et une discussion sur l'évaluation et le plan, tout en tenant compte des objectifs de consommation d'alcool du patient, par exemple, réduction, abstinence, aucun changement dans la consommation, etc. Si le patient répond aux critères d'un trouble lié à la consommation d'alcool, l'ACS traitant envisagera l'utilisation de la naltrexone comme traitement médicamenteux. Si le patient exprime un intérêt pour la naltrexone, le participant contactera l'un des deux travailleurs sociaux de l'équipe de médecine de la toxicomanie ou le pair navigateur, qui n'est pas impliqué dans les soins du patient, approchera le patient pour savoir si les participants sont intéressés à participer à l'étude. Si le patient accepte, les participants seront consentis et inscrits dans l'étude et seront randomisés à 2: 1 pour recevoir de la naltrexone orale ou de la naltrexone IM. Le membre de l'équipe de l'ACS alertera l'ACS présent qui soit prescrira de la naltrexone orale pour commencer pendant l'hospitalisation avec une prescription de 30 jours à la sortie, soit qui administrera de la naltrexone IM avant la sortie de l'hôpital. Si le patient refuse l'inscription, l'ACS traitant prescrira un approvisionnement de 30 jours de naltrexone par voie orale. Si un patient souhaite recevoir de la naltrexone IM, les participants auront un rendez-vous de suivi avec une clinique locale qui fournit ce médicament en ambulatoire. Tous les patients se verront proposer un rendez-vous de suivi pour un traitement continu de leur trouble lié à la consommation d'alcool, quelle que soit leur inscription à l'étude.

Intervention : Les participants seront randomisés 2:1 entre la naltrexone orale (n=60), la naltrexone orale ou la naltrexone IM (n=30). La naltrexone orale est un médicament une fois par jour. La naltrexone IM est administrée une fois par mois et est injectée dans le tissu fessier. Tous les participants auront un rendez-vous de suivi avec un fournisseur de traitement de la toxicomanie ou un fournisseur de soins primaires entre 30 et 90 jours après la sortie de l'hôpital, à moins que les participants refusent le rendez-vous.

Le coût de la naltrexone orale est couvert par la plupart des régimes d'assurance, y compris Colorado Medicaid, et est facilement disponible dans la plupart des pharmacies. Pour les patients non assurés, l'équipe ACS travaillera avec la pharmacie Atrium et le travailleur social de l'équipe pour obtenir un bon pour la couverture des médicaments. Il s'agit du processus habituel de paiement des médicaments lorsqu'un patient n'est pas en mesure de payer son ticket modérateur ou le coût des médicaments à l'UCH. La naltrexone IM est produite par Alkermes. En raison des paiements d'assurance groupés pour les hospitalisations, l'administration de naltrexone IM est interdite pour l'administration hospitalière à l'UCH (et dans de nombreux hôpitaux) en raison du manque de remboursement des services et des produits. À la lumière de l'écart de traitement potentiel pour les patients hospitalisés souffrant de troubles liés à la consommation d'alcool, Alkermes a créé le "Hospital Inpatient Free Trail Program". Ce programme permet l'administration à l'hôpital de naltrexone IM qui est fourni gratuitement au patient sous forme d'échantillon.

Au moment de l'inscription à l'étude, le membre de l'équipe ACS posera une série de questions validées de l'Addiction Severity Index Lite (ASI-Lite), un instrument largement utilisé pour évaluer la gravité des problèmes liés à la consommation de substances. Les questions de l'enquête produisent des estimations fiables et valides de l'état du patient dans divers domaines de la vie, notamment 1) la consommation d'alcool, 2) la santé médicale, 3) l'emploi et 4) les activités illégales. Ces mesures sont dérivées mathématiquement et ont démontré leur fiabilité et leur validité dans plusieurs contextes. Les scores composites seront évalués et rapportés pour les questions liées à l'état de santé et à la consommation d'alcool au départ (voir l'annexe, tableau 1 pour les questions ASI et les questions composites). Les évaluations seront effectuées en ligne à l'aide des outils d'enquête REDCap. Le tableau 1 en annexe répertorie les questions de base ASI-Lite à poser.

Des sondages pour évaluer la faisabilité et l'acceptabilité perçues par le fournisseur de l'intervention seront envoyés avant la mise en œuvre de l'étude, à mi-parcours de l'étude (lorsque l'inscription est terminée à 50 %) et à la fin de l'étude. Le sondage sera envoyé à tous les fournisseurs de l'ACS (travailleurs sociaux, pairs navigateurs et médecins) (n = 13). Des sondages seront créés et diffusés dans REDCap et seront envoyés en trois vagues pour améliorer le taux de réponse. L'enquête comprendra des sections où les membres de l'équipe de l'ACS peuvent saisir leurs pensées et leurs perceptions de l'intervention et faire des recommandations d'amélioration. Ces données seront qualitatives, contrairement aux données d'enquête quantitatives, et seront utilisées pour éclairer notre futur essai d'efficacité comparative.

Outils de collecte de données : REDCap ou le dossier de santé électronique (DSE) via Health Data Compass.

Plan d'analyse des données :

Comparaison de base des groupes de traitement : les caractéristiques des participants et les données cliniques de base seront tabulées, et les différences entre les groupes IM et naltrexone oral seront évaluées à l'aide d'un test exact de Fisher pour les variables catégorielles et de tests de somme de rang Wilcoxon et de tests du chi carré pour les variables continues. .

Score de propension Pondération de la probabilité inverse de traitement : les enquêteurs utiliseront la pondération de la probabilité inverse de traitement (IPTW) basée sur le score de propension pour réduire les biais en s'assurant que les participants qui sont randomisés pour la naltrexone IM (n = 30) par rapport à la naltrexone orale (n = 60) auront des distributions de covariables comparables. Les scores de propension seront calculés à partir d'un modèle de régression logistique multivariable avec un résultat binaire de traitement par naltrexone IM ou de traitement par naltrexone par voie orale. Les variables présentées dans le tableau 1 de l'annexe seront incluses si les variables sont significativement associées à la fois au traitement par naloxone IM et au résultat ou au résultat uniquement. L'importance sera évaluée en fonction du jugement clinique et de l'analyse statistique bivariée (valeur de p < 0,05). Si des variables hautement colinéaires sont incluses dans le modèle, les variables associées à la fois au traitement à la naloxone IM et au résultat seront préférées à celles uniquement associées au résultat. Les pondérations seront stabilisées pour estimer plus précisément la variance si un petit nombre de pondérations devient particulièrement important et influent en raison de scores de propension particulièrement faibles ou élevés. Après l'application des pondérations, les distributions de covariables seront comparées entre le groupe recevant de la naltrexone IM et le groupe recevant de la naltrexone orale pour s'assurer que les distributions des variables confusionnelles sont approximativement équilibrées entre les groupes.

Une fois les groupes de naltrexone IM et de naltrexone par voie orale appariés, les enquêteurs évalueront les résultats d'efficacité comparatifs, les taux d'hospitalisation toutes causes sur 30 jours + les taux de rencontre aux urgences sur 30 jours par IM vs naltrexone par voie orale, et les taux de liaison après la sortie de 90 jours par IM vs. groupe naltrexone par voie orale. Cette étude pilote n'est pas suffisamment puissante pour tester des hypothèses sur ces résultats. À titre d'exemple, l'utilisation de 30 participants par rapport à 60 participants témoins ne donne qu'une puissance de 40 % pour détecter une différence relative de 50 % dans la réadmission en utilisant un pilote alpha approprié de 10 %.36 Quoi qu'il en soit, les différences de risque de réadmission seront évaluées à l'aide de multiples régression logistique pour évaluer l'association du traitement sur les réadmissions combinées à 30 jours et les taux de rencontre aux urgences. Les chercheurs utiliseront la régression logistique multiple pour évaluer l'association entre la naltrexone IM ou la naltrexone orale sur le lien avec le traitement de la toxicomanie sur 90 jours. Ces résultats fourniront des estimations de paramètres qui peuvent éclairer un futur calcul de la taille de l'échantillon dans un essai d'efficacité plus large.