Налтрексон в/м в больнице: пилотное исследование (IM-NTX)

I. Гипотезы и конкретные цели. Это исследование сравнительной эффективности, подтверждающее концепцию, направлено на экспериментальное введение в/м налтрексона среди госпитализированных взрослых с диагнозом расстройства, связанного с употреблением алкоголя, согласно Диагностическому и статистическому руководству-5 (DSM-5) в больнице Университета Колорадо и изучение его приемлемость и осуществимость среди пациентов и медицинских работников.

Цель исследования 1: Проверить осуществимость и приемлемость набора, регистрации и рандомизации госпитализированных пациентов в возрасте от 18 до 65 лет с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, для лечения внутрибольничным введением налтрексона в/м (n=30) по сравнению с пероральным налтрексоном (n=30). = 60), оба с привязкой к амбулаторному наблюдению.

Гипотеза 1. Такие результаты, как частота набора, нежелательные явления и восприятие поставщиками возможности и приемлемости вмешательства в их клинической практике, помогут выявить ключевые уроки для будущего сравнительного исследования эффективности.

Цель исследования 2. Оценить суммарную частоту повторных госпитализаций в течение 30 дней плюс частоту обращений в отделение неотложной помощи в течение 30 дней для участников, рандомизированных для получения налтрексона внутримышечно или перорально.

Гипотеза 2. Суммарная частота повторных госпитализаций в течение 30 дней и частота обращений в отделения неотложной помощи будут ниже для участников, получавших в/м налтрексон, по сравнению с участниками, получавшими налтрексон перорально.

Цель исследования 3: Оценить уровень связывания лечения в течение 90 дней для участников, рандомизированных для получения налтрексона в/м по сравнению с пероральным налтрексоном.

Гипотеза 3. Показатели связывания лечения в течение 90 дней будут выше для участников, получавших в/м налтрексон, по сравнению с участниками, получавшими налтрексон перорально.

Дизайн исследования и методы исследования. Дизайн исследования. Это исследование представляет собой экспериментальное открытое исследование сравнительной эффективности в/м налтрексона по сравнению с пероральным налтрексоном среди госпитализированных взрослых с расстройством, связанным с употреблением алкоголя. Результаты исследования включают 1) оценку возможности набора, регистрации и рандомизации госпитализированных пациентов для внутримышечного введения налтрексона (n=30) или перорального налтрексона (n=60) и 2) оценку воспринимаемой поставщиком возможности и приемлемости проведения вмешательства. . Сравнительные результаты эффективности включают оценку 1) комбинированной 30-дневной частоты повторных госпитализаций и 30-дневных обращений в отделение неотложной помощи и 2) 90-дневных показателей связанного лечения для участников, рандомизированных для внутримышечного введения налтрексона по сравнению с пероральным налтрексоном.

Место исследования: исследование будет проводиться в больнице Университета Колорадо (UCH), где в будние дни работает консультационная служба по вопросам зависимости (ACS), которая обеспечивает медикаментозное лечение расстройств, связанных с употреблением алкоголя, включая налтрексон, с облегчением связи с зависимостью после выписки. Забота.

Набор участников: Подходящие участники будут определены членом команды ACS путем ежедневного просмотра списка консультаций ACS, уделяя особое внимание заказам на консультации по «алкоголю», например, абстинентный синдром и последствия употребления алкоголя, травма в условиях алкогольного опьянения, острая энцефалопатия и/или судороги, белая горячка, связанные с отменой алкоголя. Посещение ACS завершит рутинную медицинскую помощь от наркомании, включая сбор анамнеза, проведение медицинского осмотра, анализ лабораторных показателей и обсуждение оценки и плана, при этом учитывая цели пациента в отношении употребления алкоголя, например, сокращение потребления алкоголя, воздержание, отсутствие изменений в употреблении, и т. д. Если пациент соответствует критериям расстройства, связанного с употреблением алкоголя, лечащий врач ACS рассмотрит возможность использования налтрексона в качестве медикаментозного лечения. Если пациент проявляет интерес к налтрексону, лечащий врач свяжется с одним из двух социальных работников команды наркологов или с равным навигатором, который не участвует в уходе за пациентом, подойдет к пациенту, чтобы узнать, заинтересованы ли участники в участии в изучение. Если пациент соглашается, участники получат согласие и будут включены в исследование, а также будут рандомизированы в соотношении 2:1 для перорального налтрексона или в/м налтрексона. Член группы ACS предупредит лечащего врача, который либо назначит пероральный налтрексон для начала во время госпитализации с 30-дневным назначением при выписке, либо назначит налтрексон в/м до выписки из больницы. Если пациент отказывается от регистрации, лечащий врач ACS назначит 30-дневный запас перорального налтрексона. Если пациент заинтересован в внутримышечном введении налтрексона, участникам будет назначена последующая встреча в местной клинике, которая предоставляет это лекарство в амбулаторных условиях. Всем пациентам будет предложено последующее посещение для продолжения лечения расстройства, связанного с употреблением алкоголя, независимо от включения в исследование.

Вмешательство: участники будут рандомизированы в соотношении 2:1 для приема налтрексона перорально (n=60), налтрексона перорально или налтрексона в/м (n=30). Пероральный налтрексон принимают один раз в день. В/м налтрексон вводят один раз в месяц в ягодичную ткань. Всем участникам будет назначена последующая встреча с поставщиком услуг по лечению наркозависимости или поставщиком первичной медико-санитарной помощи в период от 30 до 90 дней после выписки из больницы, если только участники не откажутся от встречи.

Стоимость перорального налтрексона покрывается большинством страховых планов, в том числе Colorado Medicaid, и его легко можно приобрести в большинстве аптек. Для незастрахованных пациентов команда ACS будет работать с аптекой Atrium и социальным работником команды, чтобы получить ваучер на покрытие лекарств. Это обычный процесс оплаты лекарств, когда пациент не может позволить себе доплату за лекарства или стоимость лекарств в UCH. Налтрексон для внутримышечного введения производится компанией Alkermes. В связи с комплексными страховыми выплатами при госпитализации внутрибольничное введение налтрексона запрещено для внутрибольничного введения в UCH (и во многих больницах) из-за отсутствия компенсации за услуги и продукцию. В свете потенциального пробела в лечении госпитализированных пациентов с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, Алкермес создал «Программу бесплатного доступа для стационарных больных». Эта программа позволяет внутрибольничное введение налтрексона в/м, который бесплатно предоставляется пациенту в виде образца.

Во время зачисления в исследование член команды ACS задаст ряд проверенных вопросов из Облегченного индекса серьезности зависимости (ASI-Lite), широко используемого инструмента для оценки серьезности проблем, связанных с употреблением психоактивных веществ. Вопросы анкеты позволяют получить надежные и достоверные оценки статуса пациента в различных областях жизни, включая 1) употребление алкоголя, 2) медицинское здоровье, 3) трудоустройство и 4) незаконную деятельность. Эти меры получены математически и показали надежность и достоверность в нескольких условиях. Составные баллы будут оцениваться и сообщаться для вопросов, связанных с состоянием здоровья и употреблением алкоголя на исходном уровне (см. Приложение, Таблица 1 для вопросов ASI и составных вопросов). Оценки будут проводиться в режиме онлайн с использованием инструментов опроса REDCap. Приложение, таблица 1, содержит список базовых вопросов ASI-Lite, которые необходимо задать.

Опросы для оценки воспринимаемой поставщиком возможности и приемлемости вмешательства будут разосланы до проведения исследования, в середине исследования (когда зачисление завершено на 50%) и по завершении исследования. Опрос будет разослан всем поставщикам услуг в ACS (социальным работникам, равным навигаторам и врачам) (n = 13). Опросы будут создаваться и распространяться в REDCap и будут рассылаться тремя волнами, чтобы повысить скорость отклика. Опрос будет включать в себя разделы, в которых члены команды ACS могут поделиться своими мыслями и впечатлениями о вмешательстве и дать какие-либо рекомендации по улучшению. Эти данные будут качественными, в отличие от количественных данных опроса, и будут использоваться для информирования нашего будущего исследования сравнительной эффективности.

Инструменты сбора данных: REDCap или электронная медицинская карта (EHR) через Health Data Compass.

План анализа данных:

Исходное сравнение групп лечения: характеристики участников и исходные клинические данные будут сведены в таблицу, а различия между группами внутримышечного и перорального налтрексона будут оцениваться с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных, критерия суммы рангов Уилкоксона и критерия хи-квадрат для непрерывных переменных. .

Оценка склонности, обратная вероятности взвешивания лечения: Исследователи будут использовать обратную вероятность взвешивания лечения (IPTW) на основе оценки склонности, чтобы уменьшить систематическую ошибку, гарантируя, что участники, рандомизированные для в/м налтрексона (n=30) по сравнению с пероральным налтрексоном (n= 60) будут иметь сопоставимые ковариатные распределения. Показатели предрасположенности будут рассчитываться на основе модели многофакторной логистической регрессии с бинарным исходом лечения налтрексоном в/м или пероральным лечением налтрексоном. Переменные, показанные в Таблице 1 Приложения, будут включены, если переменные значимо связаны как с в/м лечением налоксоном, так и с исходом или только с исходом. Значимость будет оцениваться на основе клинического суждения и двумерного статистического анализа (значение p <0,05). Если в модель включены сильно коллинеарные переменные, переменные, связанные как с в/м введением налоксона, так и с исходом, будут предпочтительнее тех, которые связаны только с исходом. Веса будут стабилизированы для более точной оценки дисперсии, если небольшое количество весов станет особенно большим и влиятельным из-за особенно низких или высоких показателей склонности. После применения весов будет сравниваться ковариатное распределение между группой, получающей в/м налтрексон, и группой, получающей пероральный налтрексон, чтобы убедиться, что распределения вмешивающихся переменных приблизительно сбалансированы между группами.

Как только группы налтрексона, назначаемого в/м и перорально, будут сопоставлены, исследователи оценят сравнительные результаты эффективности, 30-дневную частоту госпитализаций по всем причинам + 30-дневную частоту обращения в отделение неотложной помощи для в/м и перорального налтрексона, а также 90-дневную частоту связывания после выписки для в/м по сравнению с пероральным налтрексоном. y пероральная группа налтрексона. Это пилотное исследование недостаточно мощное для проверки гипотез об этих исходах. Например, использование 30 участников по сравнению с 60 участниками контрольной группы дает всего 40% мощности для обнаружения 50% относительной разницы в повторной госпитализации с использованием соответствующего пилотного альфа 10%.36 Несмотря на это, различия в риске повторной госпитализации будут оцениваться с использованием нескольких логистическая регрессия для оценки связи лечения с 30-дневной комбинированной повторной госпитализацией и частотой обращений в отделение неотложной помощи. Исследователи будут использовать множественную логистическую регрессию для оценки взаимосвязи между внутримышечным введением налтрексона или пероральным налтрексоном и 90-дневным лечением зависимости. Эти результаты предоставят оценки параметров, которые могут дать информацию для будущего расчета размера выборки в более крупном испытании эффективности.