Användning av Letrozol eller Mifepriston för förbehandling av medicinsk avbrytande av graviditet

Standarden på vården för avbrytande av graviditet (TOP) har skiftat från ett övervägande kirurgiskt tillvägagångssätt till medicinsk strategi. Medicinsk avbrytande av graviditet (mTOP) har ökat i popularitet över hela världen eftersom det är kostnadsbesparingar, icke-invasivt och det finns undvikande av risker förknippade med operation.

I allmänhet innebär mTOP att man använder antingen en kombinerad regim bestående av mifepriston och misoprostol som är den nuvarande guldstandarden för vård, eller en regim som endast innehåller misoprostol. Världshälsoorganisationen (WHO) rekommenderar användning av mifepriston för pre-misoprostol priming när mifepriston är tillgängligt, och alternativet med enbart misoprostol när mifepriston inte är tillgängligt. Jämfört med enbart misoprostol har förbehandling med mifepriston följt av misoprostol visat sig förbättra framgångsfrekvensen för fullständig abort. Den utbredda användningen av mifepriston begränsas dock av de höga kostnaderna för behandling och otillgänglighet i många länder. Därför finns det ett akut ouppfyllt behov av ett billigare och mer lättillgängligt alternativ.

Letrozol-priming före mTOP har föreslagits som ett alternativ till användningen av mifepriston. Den föreslagna mekanismen är en minskning av östrogennivåerna i serum, vilket leder till en samtidig minskning av progesteronreceptorkoncentrationen som är nödvändig för att upprätthålla graviditeten. Flera randomiserade kontrollerade studier (RCT) har utförts genom att jämföra effektiviteten av att använda letrozol för mTOP-priming före misoprostol jämfört med enbart misoprostol. Kombinationen av letrozol och misoprostol har visat sig vara effektiv för att förbättra framgångsfrekvensen för fullständig abort upp till 10 veckors graviditet, jämfört med enbart misoprostol. Med tanke på dess låga pris, lättillgänglighet över hela världen och vanliga användning inom områdena ägglossningsinduktion och bröstcancer, kan letrozol vara ett potentiellt alternativ till mifepriston vid mTOP-priming. Medan läkemedelskostnaderna varierar från land till land, är kostnaden för en behandling med letrozol till stor del billigare än mifepriston. Tyvärr har ingen studie utformats för att specifikt jämföra effektiviteten av letrozol kontra mifepriston förbehandlingsregimer vid hanteringen av mTOP. Oberoende undersökning av effekterna före behandling av letrozol och misoprostol jämfört med enbart misoprostol i olika studier (olika populationsegenskaper) begränsade giltig jämförelse mellan behandlingar. Detta utgör huvudmotiveringen för utredarnas föreslagna studie.

För att komma till rätta med ovan nämnda kunskapsluckor syftar denna studie till att genomföra en icke-sämre RCT för att undersöka om förbehandling med letrozol före misoprostol är jämförbar med mifepristonförbehandling före misoprostol mTOP hos patienter upp till 10 veckors graviditet. Kvinnor kommer att slumpmässigt tilldelas (1:1) att antingen få 10 mg letrozol dagligen i 3 dagar följt av 800 μg misoprostol, eller 200 mg mifepriston följt av 800 μg misoprostol 2 dagar senare. Denna RCT är designad som en non-inferiority-prövning. Utredarna förväntar sig således att inga signifikanta skillnader i abortresultat kommer att observeras mellan de två grupperna.

Det primära resultatet är fullständig abortfrekvens. Sekundära utfall inkluderar tid till abortintervall, antalet misoprostoldoser som krävs, resursutnyttjande av sjukvården och biverkningar.

Specifikt mål 1: Att jämföra antalet fullständiga abort vid dag 21-28 av mTOP hos patienter som använder letrozol/misoprostol-regimen kontra mifepriston/misoprostol-regimen. Utredarna antar att letrozol kommer att uppnå liknande fullständig abortfrekvens som mifepriston när det används som priming av mTOP. Fullständig abort kommer att definieras som att inga ytterligare ingrepp krävs t.ex. medicinsk eller kirurgisk behandling av bevarade befruktningsprodukter.

Specifikt mål 2: Att avgöra om behandling med letrozol/misoprostol resulterar i bättre resursutnyttjande av sjukvården än regim med mifepriston/misoprostol. Utredarna antar att letrozol är ett resurseffektivt alternativ mätt i längd på sjukhusvistelse, behov av akutmottagning och behov av ytterligare medicinsk/kirurgisk behandling.

Ett framgångsrikt slutförande av denna RCT kommer att ge de data som är nödvändiga för att visa att letrozol inte är underlägsen jämfört med mifepriston. Detta kommer att leda till införandet av en mer kostnadseffektiv och mer tillgänglig mTOP-tjänst för patienter, eftersom letrozol är billigare och mer allmänt tillgängligt jämfört med mifepriston. Utbyggnaden av mTOP-regimer kan hjälpa till att spara sjukhusresurser med mindre beroende av kirurgiska metoder (arbetskraft och expertis, logistik och kostnader etc.) på lång sikt.