Het gebruik van letrozol of mifepriston voor de voorbehandeling van medische zwangerschapsafbreking

De zorgstandaard voor zwangerschapsafbreking (TOP) is verschoven van een overwegend chirurgische benadering naar een medische strategie. Medische zwangerschapsafbreking (mTOP) is wereldwijd in populariteit toegenomen omdat het kostenbesparend is, niet-invasief is en de risico's van een operatie worden vermeden.

Over het algemeen houdt mTOP in dat ofwel een gecombineerd regime wordt gebruikt dat bestaat uit mifepriston en misoprostol, wat de huidige gouden zorgstandaard is, ofwel een regime met alleen misoprostol. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beveelt het gebruik van mifepriston aan voor pre-misoprostol-priming wanneer mifepriston beschikbaar is, en het alternatief van alleen misoprostol wanneer mifepriston niet toegankelijk is. Vergeleken met misoprostol alleen, is aangetoond dat voorbehandeling met mifepriston gevolgd door misoprostol het slagingspercentage van volledige abortus verbetert. Het wijdverbreide gebruik van mifepriston wordt echter beperkt door de hoge therapiekosten en de onbeschikbaarheid in veel landen. Daarom is er een dringende onvervulde behoefte aan een goedkoper en gemakkelijker verkrijgbaar alternatief.

Letrozol-priming vóór mTOP is voorgesteld als alternatief voor het gebruik van mifepriston. Het voorgestelde mechanisme is een verlaging van de serumoestrogeenspiegels, wat leidt tot een gelijktijdige verlaging van de progesteronreceptorconcentratie die nodig is voor het in stand houden van de zwangerschap. Er zijn verschillende gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT's) uitgevoerd door de effectiviteit van het gebruik van letrozol voor mTOP-priming vóór misoprostol te vergelijken met alleen misoprostol. De combinatie van letrozol met misoprostol is effectief gebleken bij het verbeteren van de slagingspercentages van volledige abortus tot een zwangerschapsduur van 10 weken, in vergelijking met alleen misoprostol. Gezien de lage prijs, gemakkelijke beschikbaarheid wereldwijd en algemeen gebruik op het gebied van ovulatie-inductie en borstkanker, kan letrozol een mogelijk alternatief zijn voor mifepriston bij mTOP-priming. Hoewel de medicatiekosten van land tot land verschillen, zijn de kosten van een kuur letrozol aanzienlijk goedkoper dan die van mifepriston. Helaas is er geen studie opgezet om specifiek de effectiviteit van letrozol versus mifepriston voorbehandelingsregimes bij de behandeling van mTOP te vergelijken. Onafhankelijk onderzoek van de effecten vóór de behandeling van letrozol en misoprostol versus alleen misoprostol in verschillende onderzoeken (verschillende populatiekenmerken) beperkte geldige vergelijking tussen behandelingen. Dit vormt de belangrijkste motivatie voor het door de onderzoekers voorgestelde onderzoek.

Om de bovengenoemde kennishiaten aan te pakken, heeft deze studie tot doel een niet-inferieure RCT uit te voeren om te onderzoeken of voorbehandeling met letrozol vóór misoprostol vergelijkbaar is met voorbehandeling met mifepriston vóór misoprostol mTOP bij patiënten tot 10 weken zwangerschap. Vrouwen zullen willekeurig (1:1) worden toegewezen aan ofwel 10 mg letrozol per dag gedurende 3 dagen gevolgd door 800 μg misoprostol, of 200 mg mifepriston gevolgd door 800 μg misoprostol 2 dagen later. Deze RCT is opgezet als een non-inferioriteitsonderzoek. De onderzoekers verwachten dus dat er geen significante verschillen in abortusuitkomsten tussen de twee groepen zullen worden waargenomen.

Het primaire resultaat is het aantal volledige abortussen. Secundaire uitkomsten zijn onder meer de tijd tot abortus, het aantal vereiste doses misoprostol, het gebruik van medische hulpmiddelen en bijwerkingen.

Specifiek doel 1: vergelijking van het aantal complete abortussen op dag 21-28 van mTOP bij patiënten die letrozol/misoprostol gebruiken versus mifepriston/misoprostol. De onderzoekers veronderstellen dat letrozol vergelijkbare percentages volledige abortus zal bereiken als mifepriston wanneer het wordt gebruikt als priming van mTOP. Volledige abortus wordt gedefinieerd als geen verdere interventie vereist, b.v. medische of chirurgische behandeling van bevruchte producten.

Specifiek doel 2: Bepalen of het letrozol/misoprostol-regime resulteert in een beter gebruik van de gezondheidszorg dan het mifepriston/misoprostol-regime. De onderzoekers veronderstellen dat letrozol een hulpbronnenefficiënt alternatief is, gemeten aan de hand van de duur van het ziekenhuisverblijf, de behoefte aan spoedeisende hulp en de behoefte aan aanvullende medische/chirurgische behandeling.

De succesvolle afronding van deze RCT zal de gegevens opleveren die nodig zijn om de non-inferioriteit van letrozol ten opzichte van mifepriston aan te tonen. Dit zal leiden tot de introductie van een meer kosteneffectieve en meer toegankelijke mTOP-service voor patiënten, aangezien letrozol goedkoper en breder beschikbaar is in vergelijking met mifepriston. De uitbreiding van mTOP-regimes kan op de lange termijn helpen om ziekenhuismiddelen te besparen met minder afhankelijkheid van chirurgische methoden (personeel en expertise, logistiek en kosten enz.).