Bruken av Letrozol eller Mifepriston for forbehandling av medisinsk avbrytelse av svangerskapet

Standarden for omsorg for avbrudd av svangerskapet (TOP) har endret seg fra en overveiende kirurgisk tilnærming til medisinsk strategi. Medisinsk avbrytelse av svangerskap (mTOP) har økt i popularitet over hele verden ettersom det er kostnadsbesparende, ikke-invasivt og det er unngåelse av risiko forbundet med kirurgi.

Generelt innebærer mTOP bruk av enten et kombinert regime bestående av mifepriston og misoprostol som er den nåværende gullstandarden for omsorg, eller et regime som kun inneholder misoprostol. Verdens helseorganisasjon (WHO) anbefaler bruk av mifepriston for pre-misoprostol priming når mifepriston er tilgjengelig, og alternativet med misoprostol-only når mifepriston ikke er tilgjengelig. Sammenlignet med misoprostol alene, har forbehandling med mifepriston etterfulgt av misoprostol vist seg å forbedre suksessraten for fullstendig abort. Imidlertid er den utbredte bruken av mifepriston begrenset av de høye kostnadene ved terapi og utilgjengelighet i mange land. Derfor er det et presserende udekket behov for et billigere og lettere tilgjengelig alternativ.

Letrozol-priming før mTOP har blitt foreslått som et alternativ til bruk av mifepriston. Den foreslåtte mekanismen er en reduksjon i serum østrogennivåer, noe som fører til en samtidig reduksjon i progesteronreseptorkonsentrasjon som er nødvendig for opprettholdelse av graviditet. Flere randomiserte kontrollerte studier (RCT) er utført ved å sammenligne effektiviteten av å bruke letrozol for mTOP-priming før misoprostol versus misoprostol alene. Kombinasjonen av letrozol med misoprostol har vist seg å være effektiv for å forbedre suksessraten for fullstendig abort opp til 10 ukers svangerskap, sammenlignet med misoprostol alene. Gitt sin lave pris, lett tilgjengelighet over hele verden og vanlig bruk innen eggløsningsinduksjon og brystkreft, kan letrozol være et potensielt alternativ til mifepriston i mTOP-priming. Mens medisinkostnadene varierer fra land til land, er kostnadene for en kurs med letrozol stort sett billigere enn mifepriston. Dessverre er det ikke laget noen studie for å spesifikt sammenligne effektiviteten av letrozol versus mifepriston førbehandlingsregimer i behandlingen av mTOP. Uavhengig undersøkelse av førbehandlingseffektene av letrozol og misoprostol versus misoprostol alene i forskjellige studier (ulike populasjonskarakteristikker) begrenset gyldig sammenligning mellom behandlinger. Dette danner hovedmotivasjonen for etterforskernes foreslåtte studie.

For å adressere de nevnte kunnskapshullene, har denne studien som mål å gjennomføre en ikke-inferiør RCT for å undersøke om forbehandling med letrozol før misoprostol er sammenlignbar med mifepriston-forbehandling før misoprostol mTOP hos pasienter opptil 10 ukers svangerskap. Kvinner vil bli tilfeldig tildelt (1:1) til enten å motta 10 mg letrozol daglig i 3 dager etterfulgt av 800 μg misoprostol, eller 200 mg mifepriston etterfulgt av 800 μg misoprostol 2 dager senere. Denne RCT er utformet som en ikke-mindreverdighetsprøve. Dermed forventer etterforskerne at ingen signifikante forskjeller i abortutfall vil bli observert mellom de to gruppene.

Det primære resultatet er fullstendig abort. Sekundære utfall inkluderer tid-til-abort-intervall, antall misoprostoldoser som kreves, helseressursutnyttelse og bivirkninger.

Spesifikt mål 1: Å sammenligne rater for fullstendig abort på dag 21-28 av mTOP hos pasienter som bruker letrozol/misoprostol-regime versus mifepriston/misoprostol-regime. Etterforskerne antar at letrozol vil oppnå tilsvarende fullstendig abortrate som mifepriston når det brukes som priming av mTOP. Fullstendig abort vil bli definert som ingen ytterligere intervensjon nødvendig f.eks. medisinsk eller kirurgisk behandling for bevarte unnfangelsesprodukter.

Spesifikt mål 2: Å finne ut om letrozol/misoprostol-regimet resulterer i bedre helseressursutnyttelse enn mifepriston/misoprostol-regimet. Etterforskerne antar at letrozol er et ressurseffektivt alternativ målt etter lengde på sykehusopphold, behov for akuttmottak og behov for ytterligere medisinsk/kirurgisk behandling.

Vellykket gjennomføring av denne RCT vil gi dataene som er nødvendige for å vise at letrozol ikke er mindreverdig sammenlignet med mifepriston. Dette vil føre til innføring av en mer kostnadseffektiv og mer tilgjengelig mTOP-tjeneste for pasienter, ettersom letrozol er billigere og mer tilgjengelig sammenlignet med mifepriston. Utvidelsen av mTOP-regimer kan bidra til å spare sykehusressurser med mindre avhengighet av kirurgiske metoder (arbeidskraft og kompetanse, logistikk og kostnader etc.) på lang sikt.