Tranexamsyra under endoskopisk resektion av kolon

Endoskopisk resektion (ER) är en endoskopisk teknik som används för att avlägsna fastsittande eller platta neoplasmer begränsade till de ytliga skikten (slemhinnan och submucosa) i mag-tarmkanalen (GI).

Denna teknik är inte utan risk, och kliniskt signifikanta intraprocedurella blödningar (CSIPB) och post-ER-blödningar (CSPEB) är fortfarande de vanligaste allvarliga biverkningarna.

Blödningshastigheten i samband med ER varierar för de olika regionerna i mag-tarmkanalen. Detta beror med största sannolikhet på skillnader i vaskulariteten inom väggen i mag-tarmkanalen i varje region.

För kolon ER förekommer intraprocedurell blödning i cirka 11 % av fallen med fördröjd blödning upp till 11 %.

Hantering av CSIPB och CSPEB är ofta resurskrävande och kan kräva sjukhusvistelse, blodtransfusion och upprepad intervention. Vissa tekniker, såsom mjuk koagulering med spetsen av en snara, epinefrininjektion eller placering av hemoclip används för att minska risken för blödning eller för att behandla aktiv blödning.

Utspädd epinefrin, som orsakar vasokonstriktion, tillsätts ofta till den submukosala injektionsvätskan på grund av den teoretiska fördelen med att minska blödningen.

Emellertid kan submukosal injektion av epinefrin potentiellt resultera i systemiska effekter såsom svår hypertoni, ventrikulär takykardi och intestinal ischemi.

Dessutom kan epinefrininjektion öka postprocedurell smärta och förlänga patientens observation efter proceduren.

Tranexaminsyra (TXA) är ett syntetiskt derivat av lysin som utövar antifibrinolytiska effekter genom hämning av lysinbindningsställen på plasminogenmolekyler och därför stabiliserar fibrinnätverket som produceras av sekundär hemostas. TXA patenterades av Dr. S. Okamoto 1957, och det visade sig vara betydligt mer potent än en prekursormolekyl känd som epsilon-amino-kapronsyra.

Under de senaste åren har TXA "återupptäckts" och används för närvarande vid många tillstånd som är förknippade med antingen öppen eller ockult blödning. Det är ett av de mest citerade läkemedlen i nya kirurgiska publikationer som involverar nästan alla kirurgiska specialiteter.

Efter CRASH-2-studien som visade att administrering av TXA till blödande traumapatienter inom 3 timmar efter skadan signifikant minskade risken för dödsfall på grund av blödning och dödlighet av alla orsaker utan att öka risken för vaskulära ocklusiva händelser, har det blivit en viktig del av traumahantering.

Det används också i stor utsträckning inom gynekologisk praxis. Tidig behandling med TXA minskar dödsfall på grund av blödning hos kvinnor med blödning efter förlossningen, samt total blodförlust och transfusionsbehov vid blödning efter kejsarsnitt. Därför har TXA rekommenderats av WHO som en del av hanteringen av postpartumblödningar.

Vid gynekologiska operationer såsom hysterektomi eller myomektomi, minskar användningen av TXA signifikant blodförlusten utan tecken på trombotiska händelser eller dödsfall.

TXA används också ofta inom ortopedisk kirurgi, antingen systemiskt eller topiskt, för att minska överdriven blödning och transfusionsbehov.

Andra hemorragiska tillstånd där TXA har visat sig vara effektiv är näsblod, hemoptys, endoskopisk öronkirurgi, mastektomi och ärftlig hemorragisk telangiektasi med blödning.

För gastrointestinal blödning är effektiviteten av TXA kontroversiell. Baserat på den senaste stora randomiserade kontrollerade studien är det osannolikt att TXA kommer att ge ytterligare fördelar utöver den nuvarande standarden för vård hos patienter med svår övre eller nedre GI-blödning. Denna studie hade dock vissa begränsningar eftersom de flesta patienter presenterades mer än tre timmar efter blödningsstart och en stor del behandlades för förmodade varicealblödningar.

Enligt vissa andra studier kan TXA-användning vara effektiv för att minska allvarliga blödningar, blodtransfusioner, vistelsetid och kostnader för sjukhusvistelse, behov av akut endoskopi, risken för återblödning och behovet av operation. En färsk metaanalys avslöjade att TXA signifikant minskade frekvensen av fortsatt blödning, brådskande endoskopisk intervention och dödlighet jämfört med placebo.

Lokal användning av TXA kan vara mer fördelaktig än systemisk användning eftersom det kan ge en högre läkemedelskoncentration på sårytan med försumbara systemiska koncentrationer. De flesta publikationer om topiskt administrerad TXA kommer från ortopedisk litteratur där införande av TXA som en bolus i leden minskar blödningen. Nyligen avslöjade en studie att intradermala injektioner av TXA vid dermatologisk kirurgi minskar blödningar, särskilt hos dem som tar antikoagulantia.

I gastroenterologisk praxis undersöktes den aktuella användningen av TXA i en nyligen genomförd studie som visade att det inte gav någon ytterligare fördel jämfört med standardvård hos patienter med övre gastrointestinala blödningar.

Hos ortopediska patienter, förutom en minskning av blödningen, visade sig TXA signifikant förbättra postoperativ smärta.

Även om TXA är en hämmare av fibrinolys och därför teoretiskt sett kan öka risken för trombotiska vaskulära händelser, visar de flesta studier ingen ökad risk för tromboembolism. Detta fynd har varit förenligt med alla administreringsvägar för TXA inklusive IV, topikala/intraartikulära och andra vägar.

Utredarna föreslår att tillsatsen av TXA istället för adrenalin i gelen för injektion under ER-procedurer kan minska intra- och postprocedural blödning, samtidigt som det minskar biverkningarna av adrenalininjektion inklusive postprocedurell smärta.