Kyselina tranexamová během endoskopické resekce tlustého střeva

Endoskopická resekce (ER) je endoskopická technika používaná k odstranění přisedlých nebo plochých novotvarů omezených na povrchové vrstvy (sliznice a submukóza) gastrointestinálního (GI) traktu.

Tato technika není bez rizika a klinicky významné intraprocedurální krvácení (CSIPB) a krvácení po ER (CSPEB) zůstávají nejčastějším závažným nežádoucím účinkem.

Rychlost krvácení spojená s ER se liší pro různé oblasti GI traktu. To je s největší pravděpodobností způsobeno rozdíly ve vaskularitě ve stěně GI traktu v každé oblasti.

U ER tlustého střeva se intraprocedurální krvácení vyskytuje asi v 11 % případů s opožděným krvácením až v 11 %.

Řízení CSIPB a CSPEB je často náročné na zdroje a může vyžadovat hospitalizaci, krevní transfuzi a opakovanou intervenci. Některé techniky, jako je měkká koagulace špičkou smyčky, injekce epinefrinu nebo umístění hemoklipu, se používají ke snížení rizika krvácení nebo k léčbě aktivního krvácení.

Zředěný epinefrin, který způsobuje vazokonstrikci, se často přidává do submukózní injekční tekutiny kvůli teoretickému přínosu snížení krvácení.

Submukózní injekce epinefrinu však může mít za následek systémové účinky, jako je těžká hypertenze, ventrikulární tachykardie a střevní ischemie.

Injekce epinefrinu může navíc zvýšit postprocedurální bolest a prodloužit pozorování pacienta po výkonu.

Kyselina tranexamová (TXA) je syntetický derivát lysinu, který vykazuje antifibrinolytické účinky inhibicí vazebných míst lysinu na molekulách plazminogenu, a proto stabilizuje fibrinovou síťovinu produkovanou sekundární hemostázou. TXA byl patentován Dr. S. Okamotem v roce 1957 a bylo zjištěno, že je výrazně účinnější než prekurzorová molekula známá jako kyselina epsilon-amino-kapronová.

Během několika posledních let byl TXA „znovu objeven“ a v současné době se používá u mnoha stavů, které jsou spojeny buď se zjevným nebo skrytým krvácením. Je to jeden z nejčastěji citovaných léků v posledních chirurgických publikacích zahrnujících téměř všechny chirurgické obory.

Po studii CRASH-2, která prokázala, že podávání TXA pacientům s krvácivým traumatem do 3 hodin od úrazu významně snížilo riziko úmrtí na krvácení a mortalitu ze všech příčin bez zvýšení rizika cévních okluzivních příhod, se stala důležitou součástí zvládání traumatu.

Je také široce používán v gynekologické praxi. Včasná léčba TXA snižuje smrt v důsledku krvácení u žen s poporodním krvácením, stejně jako celkovou ztrátu krve a nutnost transfuze při krvácení po císařském řezu. Proto byl TXA doporučen WHO jako součást léčby poporodního krvácení.

Při gynekologických operacích, jako je hysterektomie nebo myomektomie, použití TXA významně snižuje krevní ztráty bez známek trombotických příhod nebo úmrtí.

TXA se také běžně používá v ortopedické chirurgii, buď systémově nebo lokálně, ke snížení nadměrného krvácení a požadavků na transfuzi.

Další hemoragické stavy, u kterých se TXA ukázala jako účinná, jsou epistaxe, hemoptýza, endoskopická operace ucha, mastektomie a dědičná hemoragická telangiektázie s krvácením.

U gastrointestinálního krvácení je účinnost TXA kontroverzní. Na základě nejnovější velké randomizované kontrolované studie je nepravděpodobné, že by TXA poskytla další přínos nad rámec současné standardní péče u pacientů se závažným krvácením do horního nebo dolního GI traktu. Tato studie však měla určitá omezení, protože většina pacientů se dostavila více než tři hodiny po začátku krvácení a velká část byla léčena pro předpokládané varixové krvácení.

Podle některých dalších studií může být použití TXA účinné při snižování závažného krvácení, krevních transfuzí, délky pobytu a nákladů na hospitalizaci, nutnosti urgentní endoskopie, rizika opětovného krvácení a nutnosti chirurgického zákroku. Nedávná metaanalýza odhalila, že TXA významně snížila četnost pokračujícího krvácení, urgentní endoskopickou intervenci a mortalitu ve srovnání s placebem.

Lokální použití TXA může být výhodnější než systémové použití, protože může zajistit vyšší koncentraci léčiva na povrchu rány se zanedbatelnými systémovými koncentracemi. Většina publikací týkajících se topicky podávaného TXA pochází z ortopedické literatury, kde instilace TXA jako bolus do kloubu snižuje krvácení. Nedávno studie odhalila, že intradermální injekce TXA v dermatologické chirurgii snižují krvácení, zejména u těch, kteří užívají antikoagulační léky.

V gastroenterologické praxi bylo topické použití TXA zkoumáno v jedné nedávné studii, která odhalila, že nepřináší žádný další přínos oproti standardní péči u pacientů s krvácením do horní části gastrointestinálního traktu.

U ortopedických pacientů bylo kromě snížení krvácení zjištěno, že TXA významně zmírňuje pooperační bolest.

Zatímco TXA je inhibitorem fibrinolýzy, a proto může teoreticky zvyšovat riziko trombotických cévních příhod, většina studií neprokazuje žádné zvýšené riziko tromboembolie. Toto zjištění bylo konzistentní se všemi cestami podávání TXA včetně IV, topických/intraartikulárních a dalších cest.

Výzkumníci navrhují, že přidání TXA místo adrenalinu do gelu pro injekci během ER procedur může snížit intraprocedurální a postprocedurální krvácení a zároveň snížit vedlejší účinky injekce adrenalinu včetně postprocedurální bolesti.