Ácido tranexâmico durante procedimentos de ressecção endoscópica colônica

A ressecção endoscópica (ER) é uma técnica endoscópica utilizada para a remoção de neoplasias sésseis ou planas confinadas às camadas superficiais (mucosa e submucosa) do trato gastrointestinal (GI).

Esta técnica não é isenta de riscos, e sangramento intraprocedimento clinicamente significativo (CSIPB) e sangramento pós-ER (CSPEB) continuam sendo os eventos adversos graves mais frequentemente encontrados.

A taxa de sangramento associada ao RE varia para as diferentes regiões do trato GI. Isso provavelmente se deve a diferenças na vascularização dentro da parede do trato GI em cada região.

Para RE colônica, o sangramento intraprocedimento ocorre em cerca de 11% dos casos com sangramento tardio em até 11%.

A gestão de CSIPB e CSPEB é muitas vezes intensiva em recursos e pode necessitar de hospitalização, transfusão de sangue e intervenção repetida. Algumas técnicas, como a coagulação suave com a ponta de um laço, injeção de epinefrina ou colocação de hemoclip, são usadas para diminuir o risco de sangramento ou tratar o sangramento ativo.

A epinefrina diluída, que causa vasoconstrição, é frequentemente adicionada ao fluido de injeção submucosa devido ao benefício teórico de diminuir o sangramento.

No entanto, a injeção submucosa de epinefrina pode potencialmente resultar em efeitos sistêmicos, como hipertensão grave, taquicardia ventricular e isquemia intestinal.

Além disso, a injeção de epinefrina pode aumentar a dor pós-procedimento e prolongar a observação do paciente após o procedimento.

O ácido tranexâmico (TXA) é um derivado sintético da lisina que exerce efeitos antifibrinolíticos pela inibição dos sítios de ligação da lisina nas moléculas de plasminogênio e, portanto, estabiliza a malha de fibrina produzida pela hemostasia secundária. O TXA foi patenteado pelo Dr. S. Okamoto em 1957, e descobriu-se que era significativamente mais potente do que uma molécula precursora conhecida como ácido epsilon-amino-capróico.

Durante os últimos anos, o TXA foi 'redescoberto' e atualmente é usado em muitas condições associadas a hemorragias manifestas ou ocultas. É uma das drogas mais citadas nas recentes publicações cirúrgicas envolvendo quase todas as especialidades cirúrgicas.

Após o estudo CRASH-2, que mostrou que a administração de TXA a pacientes com trauma hemorrágico dentro de 3 horas após a lesão reduziu significativamente o risco de morte por sangramento e mortalidade por todas as causas sem aumentar o risco de eventos oclusivos vasculares, tornou-se uma parte importante de gerenciamento de traumas.

Também é amplamente utilizado na prática ginecológica. O tratamento precoce com TXA reduz a morte por sangramento em mulheres com hemorragia pós-parto, bem como a perda total de sangue e a necessidade de transfusão em hemorragia após cesariana. Portanto, o TXA tem sido recomendado pela OMS como parte do manejo da hemorragia pós-parto.

Em cirurgias ginecológicas como histerectomia ou miomectomia, o uso do TXA reduz significativamente a perda sanguínea sem evidência de eventos trombóticos ou óbitos.

O TXA também é comumente usado em cirurgia ortopédica, seja sistemicamente ou topicamente, para reduzir o sangramento excessivo e os requisitos de transfusão.

Outras condições hemorrágicas nas quais o TXA se mostrou eficaz são epistaxe, hemoptise, cirurgia endoscópica da orelha, mastectomia e telangiectasia hemorrágica hereditária com sangramento.

Para sangramento gastrointestinal, a eficácia do TXA é controversa. Com base no grande estudo randomizado controlado mais recente, é improvável que o TXA confira benefícios adicionais além do padrão atual de tratamento em pacientes com sangramento gastrointestinal superior ou inferior grave. No entanto, este estudo teve algumas limitações, pois a maioria dos pacientes apresentou mais de três horas após o início do sangramento e uma grande parte foi tratada para supostos sangramentos varicosos.

De acordo com alguns outros estudos, o uso de TXA pode ser eficaz na redução de sangramento grave, transfusões de sangue, tempo de internação e custos de hospitalização, necessidade de endoscopia urgente, risco de ressangramento e necessidade de cirurgia. Uma meta-análise recente revelou que o TXA reduziu significativamente as taxas de sangramento contínuo, intervenção endoscópica urgente e mortalidade em comparação com o placebo.

O uso tópico de TXA pode ser mais benéfico do que o uso sistêmico, pois pode fornecer uma maior concentração do fármaco na superfície da ferida com concentrações sistêmicas insignificantes. A maioria das publicações sobre o TXA administrado topicamente vem da literatura ortopédica, onde a instilação do TXA em bolus na articulação reduz o sangramento. Recentemente, um estudo revelou que injeções intradérmicas de TXA em cirurgia dermatológica reduzem o sangramento, principalmente naqueles em uso de medicamentos anticoagulantes.

Na prática gastroenterológica, o uso tópico de TXA foi investigado em um estudo recente que revelou que não conferiu nenhum benefício adicional sobre o tratamento padrão em pacientes com hemorragia digestiva alta.

Em pacientes ortopédicos, além da redução do sangramento, o TXA melhorou significativamente a dor pós-operatória.

Embora o TXA seja um inibidor da fibrinólise e, portanto, possa teoricamente aumentar o risco de eventos vasculares trombóticos, a maioria dos estudos não mostra risco aumentado de tromboembolismo. Esse achado foi consistente com todas as vias de administração de TXA, incluindo IV, tópica/intra-articular e outras vias.

Os pesquisadores propõem que a adição de TXA em vez de adrenalina no gel para injeção durante os procedimentos de emergência pode reduzir o sangramento intra e pós-procedimento, além de diminuir os efeitos colaterais da injeção de adrenalina, incluindo a dor pós-procedimento.