Kwas traneksamowy podczas zabiegów endoskopowej resekcji okrężnicy

Resekcja endoskopowa (ER) jest techniką endoskopową stosowaną do usuwania siedzących lub płaskich nowotworów ograniczonych do powierzchniowych warstw (błony śluzowej i podśluzowej) przewodu pokarmowego.

Ta technika nie jest pozbawiona ryzyka, a klinicznie istotne krwawienie śródzabiegowe (CSIPB) i krwawienie po ostrym dyżurze (CSPEB) pozostają najczęściej spotykanymi poważnymi zdarzeniami niepożądanymi.

Częstość krwawień związanych z ER jest różna dla różnych regionów przewodu pokarmowego. Wynika to najprawdopodobniej z różnic w unaczynieniu ściany przewodu pokarmowego w poszczególnych regionach.

W przypadku ER okrężnicy krwawienie śródzabiegowe występuje w około 11% przypadków z opóźnionym krwawieniem do 11%.

Leczenie CSIPB i CSPEB często wymaga dużych zasobów i może wymagać hospitalizacji, transfuzji krwi i ponownej interwencji. Niektóre techniki, takie jak miękka koagulacja końcówką pułapki, wstrzyknięcie epinefryny lub założenie hemoclipu, są stosowane w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia lub leczenia czynnego krwawienia.

Rozcieńczona epinefryna, która powoduje zwężenie naczyń, jest często dodawana do płynu do wstrzyknięć podśluzówkowych ze względu na teoretyczną korzyść ze zmniejszenia krwawienia.

Jednak podśluzówkowe wstrzyknięcie epinefryny może potencjalnie spowodować skutki ogólnoustrojowe, takie jak ciężkie nadciśnienie, częstoskurcz komorowy i niedokrwienie jelit.

Ponadto podanie epinefryny może nasilać ból pozabiegowy i wydłużyć obserwację pacjenta po zabiegu.

Kwas traneksamowy (TXA) jest syntetyczną pochodną lizyny, która wywiera działanie przeciwfibrynolityczne poprzez hamowanie miejsc wiązania lizyny na cząsteczkach plazminogenu, a tym samym stabilizuje siateczkę fibryny wytwarzaną przez wtórną hemostazę. TXA został opatentowany przez dr S. Okamoto w 1957 roku i stwierdzono, że jest znacznie silniejszy niż cząsteczka prekursora znana jako kwas epsilon-amino-kapronowy.

W ciągu ostatnich kilku lat TXA została „ponownie odkryta” i jest obecnie stosowana w wielu stanach związanych z jawnymi lub utajonymi krwotokami. Jest to jeden z najczęściej cytowanych leków w ostatnich publikacjach chirurgicznych dotyczących prawie wszystkich specjalności chirurgicznych.

Po badaniu CRASH-2, w którym wykazano, że podawanie TXA pacjentom z urazami krwotocznymi w ciągu 3 godzin od urazu znacząco zmniejsza ryzyko zgonu z powodu krwawienia i śmiertelności z jakiejkolwiek przyczyny bez zwiększania ryzyka zdarzeń okluzyjnych naczyniowych, stało się ono ważnym elementem zarządzania traumą.

Jest również szeroko stosowany w praktyce ginekologicznej. Wczesne leczenie TXA zmniejsza śmiertelność z powodu krwawienia u kobiet z krwotokiem poporodowym, a także całkowitą utratę krwi i konieczność transfuzji w przypadku krwotoku po cięciu cesarskim. W związku z tym WHO zaleca stosowanie TXA jako elementu leczenia krwotoku poporodowego.

W operacjach ginekologicznych, takich jak histerektomia czy miomektomia, zastosowanie TXA znacznie zmniejsza utratę krwi bez objawów zdarzeń zakrzepowych lub zgonów.

TXA jest również powszechnie stosowany w chirurgii ortopedycznej, ogólnoustrojowo lub miejscowo, w celu zmniejszenia nadmiernych krwawień i wymagań dotyczących transfuzji.

Inne stany krwotoczne, w których wykazano skuteczność TXA, to krwawienie z nosa, krwioplucie, endoskopowa operacja ucha, mastektomia i dziedziczna teleangiektazja krwotoczna z krwawieniem.

W przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego skuteczność TXA jest kontrowersyjna. Na podstawie ostatniego dużego randomizowanego badania kontrolowanego mało prawdopodobne jest, aby TXA przyniosła dodatkowe korzyści poza obecnym standardem leczenia u pacjentów z ciężkim krwawieniem z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Jednak to badanie miało pewne ograniczenia, ponieważ większość pacjentów zgłaszała się ponad trzy godziny po wystąpieniu krwawienia, a duża część była leczona z powodu przypuszczalnego krwawienia z żylaków.

Według niektórych innych badań stosowanie TXA może być skuteczne w zmniejszaniu ciężkiego krwawienia, transfuzji krwi, długości pobytu i kosztów hospitalizacji, konieczności pilnej endoskopii, ryzyka ponownego krwawienia i konieczności operacji. Niedawna metaanaliza wykazała, że ​​TXA znacznie zmniejsza częstość utrzymującego się krwawienia, pilnej interwencji endoskopowej i śmiertelność w porównaniu z placebo.

Miejscowe stosowanie TXA może być bardziej korzystne niż stosowanie ogólnoustrojowe, ponieważ może zapewnić wyższe stężenie leku na powierzchni rany przy znikomych stężeniach ogólnoustrojowych. Większość publikacji dotyczących miejscowego podawania TXA pochodzi z literatury ortopedycznej, gdzie podanie TXA w postaci bolusa do stawu zmniejsza krwawienie. Niedawno badanie wykazało, że śródskórne wstrzyknięcia TXA w chirurgii dermatologicznej zmniejszają krwawienie, zwłaszcza u osób przyjmujących leki przeciwzakrzepowe.

W praktyce gastroenterologicznej miejscowe stosowanie TXA zostało zbadane w jednym z niedawnych badań, w którym wykazano, że nie przynosi ono żadnych dodatkowych korzyści w porównaniu ze standardową opieką u pacjentów z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Stwierdzono, że u pacjentów ortopedycznych, oprócz zmniejszenia krwawienia, TXA znacznie zmniejsza ból pooperacyjny.

Podczas gdy TXA jest inhibitorem fibrynolizy, a zatem teoretycznie może zwiększać ryzyko zakrzepowych zdarzeń naczyniowych, większość badań nie wykazuje zwiększonego ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej. To odkrycie było zgodne ze wszystkimi drogami podawania TXA, w tym IV, miejscowo/dostawowo i innymi drogami.

Badacze sugerują, że dodanie TXA zamiast adrenaliny do żelu do wstrzykiwań podczas zabiegów ER może zmniejszyć krwawienie śródzabiegowe i pozabiegowe, a także zmniejszyć skutki uboczne wstrzyknięcia adrenaliny, w tym ból pozabiegowy.