Транексамовая кислота во время эндоскопических резекций толстой кишки

Эндоскопическая резекция (ЭР) — это эндоскопический метод, используемый для удаления сидячих или плоских новообразований, ограниченных поверхностными слоями (слизистой и подслизистой оболочкой) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Этот метод небезопасен, и клинически значимое интрапроцедурное кровотечение (CSIPB) и кровотечение после ER (CSPEB) остаются наиболее часто встречающимися серьезными побочными эффектами.

Частота кровотечений, связанных с ER, варьирует для разных отделов желудочно-кишечного тракта. Скорее всего, это связано с различиями в васкуляризации стенок желудочно-кишечного тракта в каждом регионе.

При ER толстой кишки интрапроцедурное кровотечение возникает примерно в 11% случаев с отсроченным кровотечением до 11%.

Лечение CSIPB и CSPEB часто требует больших ресурсов и может потребовать госпитализации, переливания крови и повторного вмешательства. Некоторые методы, такие как мягкая коагуляция кончиком петли, инъекция адреналина или установка гемоклипсы, используются для снижения риска кровотечения или лечения активного кровотечения.

Разбавленный адреналин, который вызывает вазоконстрикцию, часто добавляют к подслизистой инъекционной жидкости из-за теоретического преимущества уменьшения кровотечения.

Однако подслизистая инъекция эпинефрина потенциально может привести к системным эффектам, таким как тяжелая гипертензия, желудочковая тахикардия и ишемия кишечника.

Кроме того, инъекция адреналина может усилить постпроцедурную боль и продлить наблюдение за пациентом после процедуры.

Транексамовая кислота (ТХА) представляет собой синтетическое производное лизина, оказывающее антифибринолитическое действие за счет ингибирования сайтов связывания лизина на молекулах плазминогена и, таким образом, стабилизирующее фибриновую сетку, образующуюся при вторичном гемостазе. ТХА был запатентован доктором С. Окамото в 1957 году, и было обнаружено, что он значительно более эффективен, чем молекула-предшественник, известная как эпсилон-амино-капроновая кислота.

В течение последних нескольких лет ТХА был «открыт заново» и в настоящее время используется при многих состояниях, связанных либо с явным, либо со скрытым кровотечением. Это один из наиболее часто цитируемых препаратов в недавних хирургических публикациях, затрагивающих почти все хирургические специальности.

После исследования CRASH-2, которое показало, что введение TXA пациентам с кровоточащей травмой в течение 3 часов после травмы значительно снижает риск смерти от кровотечения и смертности от всех причин без увеличения риска окклюзионных событий, это стало важной частью лечения травм.

Он также широко используется в гинекологической практике. Раннее лечение ТХА снижает смертность от кровотечения у женщин с послеродовым кровотечением, а также общую кровопотерю и потребность в переливании крови при кровотечении после кесарева сечения. Поэтому ВОЗ рекомендовала ТХА как часть лечения послеродового кровотечения.

При гинекологических операциях, таких как гистерэктомия или миомэктомия, использование TXA значительно снижает кровопотерю без признаков тромботических событий или летальных исходов.

TXA также широко используется в ортопедической хирургии, системно или местно, для уменьшения чрезмерного кровотечения и потребности в переливании крови.

Другими геморрагическими состояниями, при которых продемонстрирована эффективность TXA, являются носовое кровотечение, кровохарканье, эндоскопическая хирургия уха, мастэктомия и наследственная геморрагическая телеангиэктазия с кровотечением.

При желудочно-кишечных кровотечениях эффективность TXA является спорной. Основываясь на самом последнем крупном рандомизированном контролируемом исследовании, маловероятно, что TXA принесет дополнительную пользу, помимо существующего стандарта лечения, у пациентов с тяжелым кровотечением из верхних или нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, это исследование имело некоторые ограничения, поскольку большинство пациентов поступили более чем через три часа после начала кровотечения, и большая часть пациентов лечилась от предполагаемого кровотечения из варикозно расширенных вен.

Согласно некоторым другим исследованиям, использование TXA может быть эффективным для уменьшения тяжелых кровотечений, переливаний крови, продолжительности пребывания и затрат на госпитализацию, необходимости срочной эндоскопии, риска повторного кровотечения и необходимости хирургического вмешательства. Недавний мета-анализ показал, что TXA значительно снижает частоту продолжающихся кровотечений, неотложных эндоскопических вмешательств и смертность по сравнению с плацебо.

Местное применение ТХА может быть более полезным, чем системное, поскольку оно может обеспечить более высокую концентрацию препарата на поверхности раны при незначительных системных концентрациях. Большинство публикаций, посвященных местному введению TXA, исходят из ортопедической литературы, где инстилляция TXA в виде болюса в сустав уменьшает кровотечение. Недавнее исследование показало, что внутрикожные инъекции TXA в дерматологической хирургии уменьшают кровотечение, особенно у пациентов, принимающих антикоагулянты.

В гастроэнтерологической практике местное применение TXA изучалось в одном недавнем исследовании, которое показало, что он не дает дополнительных преимуществ по сравнению со стандартной терапией у пациентов с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Было обнаружено, что у ортопедических пациентов, в дополнение к уменьшению кровотечения, ТХА значительно уменьшает послеоперационную боль.

Хотя TXA является ингибитором фибринолиза и, следовательно, теоретически может увеличить риск тромботических сосудистых событий, большинство исследований не показывают повышенного риска тромбоэмболии. Этот вывод согласуется со всеми путями введения TXA, включая внутривенное, местное/внутрисуставное и другие пути.

Исследователи предполагают, что добавление TXA вместо адреналина в гель для инъекций во время процедур ER может уменьшить внутрипроцедурное и постпроцедурное кровотечение, а также уменьшить побочные эффекты инъекции адреналина, включая постпроцедурную боль.