Tranexaminezuur tijdens colon-endoscopische resectieprocedures

Endoscopische resectie (ER) is een endoscopische techniek die wordt gebruikt voor het verwijderen van sessiele of platte neoplasmata die beperkt zijn tot de oppervlakkige lagen (mucosa en submucosa) van het maagdarmkanaal (GI).

Deze techniek is niet zonder risico, en klinisch significante intraprocedurele bloedingen (CSIPB) en post-ER bloedingen (CSPEB) blijven de meest voorkomende ernstige bijwerkingen.

De bloedingssnelheid geassocieerd met ER varieert voor de verschillende regio's van het maagdarmkanaal. Dit is hoogstwaarschijnlijk te wijten aan verschillen in de vasculariteit binnen de wand van het maagdarmkanaal in elke regio.

Voor colon ER treedt intraprocedurele bloeding op in ongeveer 11% van de gevallen met vertraagde bloeding tot 11%.

Het beheer van CSIPB en CSPEB is vaak arbeidsintensief en kan ziekenhuisopname, bloedtransfusie en herhaalde interventie noodzakelijk maken. Sommige technieken, zoals zachte coagulatie met de punt van een strik, epinefrine-injectie of hemoclipplaatsing, worden gebruikt om het risico op bloedingen te verkleinen of om actieve bloedingen te behandelen.

Verdund epinefrine, dat vasoconstrictie veroorzaakt, wordt vaak toegevoegd aan de submucosale injectievloeistof vanwege het theoretische voordeel van het verminderen van bloedingen.

Submucosale injectie van epinefrine kan echter mogelijk leiden tot systemische effecten zoals ernstige hypertensie, ventriculaire tachycardie en intestinale ischemie.

Bovendien kan epinefrine-injectie de pijn na de procedure verhogen en de observatie van de patiënt na de procedure verlengen.

Tranexaminezuur (TXA) is een synthetisch derivaat van lysine dat antifibrinolytische effecten uitoefent door remming van lysinebindingsplaatsen op plasminogeenmoleculen en stabiliseert daardoor het fibrine-netwerk geproduceerd door secundaire hemostase. TXA werd gepatenteerd door Dr. S. Okamoto in 1957 en het bleek aanzienlijk krachtiger te zijn dan een voorlopermolecuul dat bekend staat als epsilon-amino-capronzuur.

Gedurende de afgelopen jaren is TXA 'herontdekt' en wordt het momenteel gebruikt bij veel aandoeningen die verband houden met openlijke of occulte bloedingen. Het is een van de meest genoemde medicijnen in recente chirurgische publicaties waarbij bijna alle chirurgische specialismen betrokken zijn.

Na de CRASH-2-studie, waaruit bleek dat toediening van TXA aan bloedende traumapatiënten binnen 3 uur na verwonding het risico op overlijden als gevolg van bloedingen en mortaliteit door alle oorzaken aanzienlijk verminderde zonder het risico op vasculaire occlusieve gebeurtenissen te verhogen, is het een belangrijk onderdeel geworden van traumamanagement.

Het wordt ook veel gebruikt in de gynaecologische praktijk. Vroegtijdige behandeling met TXA vermindert het overlijden door bloedingen bij vrouwen met bloedingen na de bevalling, evenals het totale bloedverlies en de behoefte aan transfusies bij bloedingen na een keizersnede. Daarom is TXA door de WHO aanbevolen als onderdeel van postpartumbloedingbeheer.

Bij gynaecologische operaties zoals hysterectomie of myomectomie vermindert het gebruik van TXA het bloedverlies aanzienlijk zonder tekenen van trombotische gebeurtenissen of overlijden.

TXA wordt ook vaak gebruikt bij orthopedische chirurgie, zowel systemisch als plaatselijk, om overmatige bloedingen en transfusievereisten te verminderen.

Andere hemorragische aandoeningen waarbij TXA effectief is gebleken, zijn epistaxis, bloedspuwing, endoscopische oorchirurgie, borstamputatie en erfelijke hemorragische telangiëctasie met bloeding.

Voor gastro-intestinale bloedingen is de effectiviteit van TXA controversieel. Op basis van de meest recente grote gerandomiseerde gecontroleerde studie is het onwaarschijnlijk dat TXA een extra voordeel biedt naast de huidige zorgstandaard bij patiënten met ernstige bloedingen in het bovenste of onderste deel van het maagdarmkanaal. Deze studie had echter enkele beperkingen, aangezien de meeste patiënten zich meer dan drie uur na het begin van de bloeding meldden en een groot deel werd behandeld voor vermoedelijke variceale bloedingen.

Volgens sommige andere onderzoeken kan het gebruik van TXA effectief zijn bij het verminderen van ernstige bloedingen, bloedtransfusies, verblijfsduur en ziekenhuisopnamekosten, de noodzaak van dringende endoscopie, het risico op nieuwe bloedingen en de noodzaak van een operatie. Een recente meta-analyse onthulde dat TXA het aantal aanhoudende bloedingen, dringende endoscopische interventie en mortaliteit aanzienlijk verlaagde in vergelijking met placebo.

Lokaal gebruik van TXA kan gunstiger zijn dan systemisch gebruik, aangezien het een hogere geneesmiddelconcentratie op het wondoppervlak kan geven met verwaarloosbare systemische concentraties. De meeste publicaties over topisch toegediende TXA komen uit de orthopedische literatuur waar het inbrengen van TXA als bolus in het gewricht bloedingen vermindert. Onlangs heeft een onderzoek onthuld dat intradermale injecties van TXA bij dermatologische chirurgie bloedingen verminderen, vooral bij mensen die anticoagulantia gebruiken.

In de gastro-enterologische praktijk werd het topische gebruik van TXA onderzocht in een recent onderzoek waaruit bleek dat het geen extra voordeel opleverde ten opzichte van standaardzorg bij patiënten met een bloeding in het bovenste deel van het maagdarmkanaal.

Bij orthopedische patiënten bleek TXA, naast een vermindering van bloedingen, de postoperatieve pijn significant te verbeteren.

Hoewel TXA een remmer is van fibrinolyse, en daarom in theorie het risico op trombotische vasculaire gebeurtenissen zou kunnen verhogen, tonen de meeste onderzoeken geen verhoogd risico op trombo-embolie aan. Deze bevinding is consistent met alle routes van TXA-toediening, inclusief IV, topische/intra-articulaire en andere routes.

De onderzoekers stellen voor dat de toevoeging van TXA in plaats van adrenaline aan de gel voor injectie tijdens ER-procedures intraprocedurele en postprocedurele bloedingen kan verminderen, terwijl ook de bijwerkingen van adrenaline-injectie, waaronder postprocedurele pijn, afnemen.