Tranexamsäure während der endoskopischen Darmresektion

Die endoskopische Resektion (ER) ist eine endoskopische Technik zur Entfernung von sessilen oder flachen Neoplasmen, die auf die oberflächlichen Schichten (Mukosa und Submukosa) des Gastrointestinaltrakts (GI) beschränkt sind.

Diese Technik ist nicht ohne Risiko, und klinisch signifikante intraprozedurale Blutungen (CSIPB) und Blutungen nach der Notaufnahme (CSPEB) bleiben die am häufigsten auftretenden schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse.

Die mit ER assoziierte Blutungsrate variiert für die verschiedenen Regionen des GI-Trakts. Dies ist höchstwahrscheinlich auf Unterschiede in der Vaskularität innerhalb der Wand des GI-Trakts in jeder Region zurückzuführen.

Bei Kolon-ER treten intraprozedurale Blutungen in etwa 11 % der Fälle auf, mit verzögerten Blutungen bis zu 11 %.

Die Behandlung von CSIPB und CSPEB ist oft ressourcenintensiv und kann einen Krankenhausaufenthalt, Bluttransfusionen und wiederholte Eingriffe erfordern. Einige Techniken, wie z. B. sanfte Koagulation mit der Spitze einer Schlinge, Epinephrin-Injektion oder Hämoclip-Platzierung, werden verwendet, um das Blutungsrisiko zu verringern oder aktive Blutungen zu behandeln.

Verdünntes Epinephrin, das eine Vasokonstriktion verursacht, wird aufgrund des theoretischen Vorteils einer Verringerung der Blutung häufig der submukösen Injektionsflüssigkeit zugesetzt.

Die submuköse Injektion von Epinephrin kann jedoch möglicherweise zu systemischen Wirkungen wie schwerer Hypertonie, ventrikulärer Tachykardie und intestinaler Ischämie führen.

Darüber hinaus kann die Epinephrin-Injektion postoperative Schmerzen verstärken und die Beobachtung des Patienten nach dem Eingriff verlängern.

Tranexamsäure (TXA) ist ein synthetisches Derivat von Lysin, das durch Hemmung von Lysinbindungsstellen an Plasminogenmolekülen antifibrinolytische Wirkungen ausübt und daher das durch sekundäre Hämostase erzeugte Fibrinnetzwerk stabilisiert. TXA wurde 1957 von Dr. S. Okamoto patentiert und erwies sich als wesentlich wirksamer als ein Vorläufermolekül, das als Epsilon-Aminocapronsäure bekannt ist.

In den letzten Jahren wurde TXA „wiederentdeckt“ und wird derzeit bei vielen Erkrankungen eingesetzt, die entweder mit offenen oder okkulten Blutungen einhergehen. Es ist eines der am häufigsten zitierten Medikamente in aktuellen chirurgischen Publikationen, die fast alle chirurgischen Fachgebiete betreffen.

Nach der CRASH-2-Studie, die zeigte, dass die Verabreichung von TXA an blutende Traumapatienten innerhalb von 3 Stunden nach der Verletzung das Todesrisiko aufgrund von Blutungen und die Gesamtmortalität signifikant reduzierte, ohne das Risiko von Gefäßverschlussereignissen zu erhöhen, ist sie zu einem wichtigen Bestandteil geworden des Traumamanagements.

Es ist auch in der gynäkologischen Praxis weit verbreitet. Eine frühzeitige Behandlung mit TXA reduziert den Tod durch Blutungen bei Frauen mit postpartalen Blutungen sowie den gesamten Blutverlust und den Transfusionsbedarf bei Blutungen nach Kaiserschnitt. Daher wurde TXA von der WHO als Teil des postpartalen Blutungsmanagements empfohlen.

Bei gynäkologischen Operationen wie Hysterektomie oder Myomektomie reduziert die Verwendung von TXA den Blutverlust erheblich, ohne dass thrombotische Ereignisse oder Todesfälle erkennbar sind.

TXA wird auch häufig in der orthopädischen Chirurgie entweder systemisch oder topisch verwendet, um übermäßige Blutungen und Transfusionsanforderungen zu reduzieren.

Andere hämorrhagische Zustände, bei denen sich TXA als wirksam erwiesen hat, sind Epistaxis, Hämoptyse, endoskopische Ohrchirurgie, Mastektomie und erbliche hämorrhagische Teleangiektasie mit Blutung.

Bei Magen-Darm-Blutungen ist die Wirksamkeit von TXA umstritten. Basierend auf der jüngsten großen randomisierten kontrollierten Studie ist es unwahrscheinlich, dass TXA bei Patienten mit schweren oberen oder unteren GI-Blutungen einen zusätzlichen Nutzen über den derzeitigen Behandlungsstandard hinaus bietet. Diese Studie hatte jedoch einige Einschränkungen, da die meisten Patienten mehr als drei Stunden nach Beginn der Blutung vorstellig wurden und ein großer Teil wegen vermuteter Varizenblutung behandelt wurde.

Laut einigen anderen Studien kann die Verwendung von TXA bei der Verringerung schwerer Blutungen, Bluttransfusionen, der Aufenthaltsdauer und der Krankenhauskosten, der Notwendigkeit einer dringenden Endoskopie, des Risikos einer erneuten Blutung und der Notwendigkeit einer Operation wirksam sein. Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse ergab, dass TXA die Raten fortgesetzter Blutungen, dringender endoskopischer Eingriffe und Sterblichkeit im Vergleich zu Placebo signifikant reduzierte.

Die topische Anwendung von TXA kann vorteilhafter sein als die systemische Anwendung, da sie eine höhere Arzneimittelkonzentration auf der Wundoberfläche mit vernachlässigbaren systemischen Konzentrationen bereitstellen kann. Die meisten Veröffentlichungen über topisch verabreichtes TXA stammen aus der orthopädischen Literatur, wo das Instillieren von TXA als Bolus in das Gelenk die Blutung reduziert. Kürzlich ergab eine Studie, dass intradermale Injektionen von TXA bei dermatologischen Operationen Blutungen reduzieren, insbesondere bei Patienten, die gerinnungshemmende Medikamente einnehmen.

In der gastroenterologischen Praxis wurde die topische Anwendung von TXA in einer kürzlich durchgeführten Studie untersucht, die ergab, dass es keinen zusätzlichen Nutzen gegenüber der Standardbehandlung bei Patienten mit Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt brachte.

Bei orthopädischen Patienten wurde neben einer Verringerung der Blutung eine signifikante Verbesserung der postoperativen Schmerzen durch TXA festgestellt.

Während TXA ein Inhibitor der Fibrinolyse ist und daher theoretisch das Risiko für thrombotische Gefäßereignisse erhöhen könnte, zeigen die meisten Studien kein erhöhtes Risiko für Thromboembolien. Dieser Befund stimmt mit allen Wegen der TXA-Verabreichung überein, einschließlich intravenöser, topischer/intraartikulärer und anderer Wege.

Die Forscher schlagen vor, dass die Zugabe von TXA anstelle von Adrenalin in das Gel zur Injektion während ER-Eingriffen intraprozedurale und postprozedurale Blutungen reduzieren und gleichzeitig die Nebenwirkungen der Adrenalininjektion, einschließlich postoperativer Schmerzen, verringern kann.