Acido tranexamico durante le procedure di resezione endoscopica del colon

La resezione endoscopica (ER) è una tecnica endoscopica utilizzata per la rimozione di neoplasie sessili o piatte confinate agli strati superficiali (mucosa e sottomucosa) del tratto gastrointestinale (GI).

Questa tecnica non è priva di rischi e il sanguinamento intraprocedurale clinicamente significativo (CSIPB) e il sanguinamento post-ER (CSPEB) rimangono l'evento avverso grave più frequentemente riscontrato.

Il tasso di sanguinamento associato a ER varia per le diverse regioni del tratto gastrointestinale. Ciò è molto probabilmente dovuto a differenze nella vascolarizzazione all'interno della parete del tratto gastrointestinale in ciascuna regione.

Per l'ER del colon, il sanguinamento intraprocedurale si verifica in circa l'11% dei casi con sanguinamento ritardato fino all'11%.

La gestione di CSIPB e CSPEB è spesso ad alta intensità di risorse e può richiedere il ricovero in ospedale, trasfusioni di sangue e interventi ripetuti. Alcune tecniche, come la coagulazione morbida con la punta di un laccio, l'iniezione di epinefrina o il posizionamento dell'emoclip vengono utilizzate per ridurre il rischio di sanguinamento o trattare il sanguinamento attivo.

L'epinefrina diluita, che provoca vasocostrizione, viene spesso aggiunta al fluido di iniezione sottomucoso a causa del vantaggio teorico di ridurre il sanguinamento.

Tuttavia, l'iniezione sottomucosa di adrenalina può potenzialmente provocare effetti sistemici come ipertensione grave, tachicardia ventricolare e ischemia intestinale.

Inoltre, l'iniezione di epinefrina può aumentare il dolore postprocedurale e prolungare l'osservazione del paziente dopo la procedura.

L'acido tranexamico (TXA) è un derivato sintetico della lisina che esercita effetti antifibrinolitici mediante l'inibizione dei siti di legame della lisina sulle molecole di plasminogeno e quindi stabilizza il reticolo di fibrina prodotto dall'emostasi secondaria. Il TXA è stato brevettato dal Dr. S. Okamoto nel 1957 e si è scoperto che era significativamente più potente di una molecola precursore nota come acido epsilon-ammino-caproico.

Negli ultimi anni, il TXA è stato "riscoperto" ed è attualmente utilizzato in molte condizioni associate a emorragie manifeste o occulte. È uno dei farmaci più frequentemente citati nelle recenti pubblicazioni chirurgiche riguardanti quasi tutte le specialità chirurgiche.

Dopo lo studio CRASH-2 che ha dimostrato che la somministrazione di TXA a pazienti con trauma emorragico entro 3 ore dalla lesione ha ridotto significativamente il rischio di morte per sanguinamento e mortalità per tutte le cause senza aumentare il rischio di eventi vascolari occlusivi, è diventata una parte importante della gestione del trauma.

È anche ampiamente usato nella pratica ginecologica. Il trattamento precoce con TXA riduce la morte per sanguinamento nelle donne con emorragia post-partum, così come la perdita totale di sangue e la necessità di trasfusioni nell'emorragia dopo il parto cesareo. Pertanto, TXA è stato raccomandato dall'OMS come parte della gestione dell'emorragia postpartum.

Negli interventi chirurgici ginecologici come l'isterectomia o la miomectomia, l'uso di TXA riduce significativamente la perdita di sangue senza evidenza di eventi trombotici o decessi.

Il TXA è anche comunemente usato in chirurgia ortopedica, per via sistemica o topica, per ridurre l'eccessivo sanguinamento e la necessità di trasfusioni.

Altre condizioni emorragiche in cui il TXA si è dimostrato efficace sono l'epistassi, l'emottisi, la chirurgia endoscopica dell'orecchio, la mastectomia e la teleangectasia emorragica ereditaria con sanguinamento.

Per il sanguinamento gastrointestinale, l'efficacia del TXA è controversa. Sulla base del più recente ampio studio controllato randomizzato, è improbabile che il TXA conferisca ulteriori benefici oltre all'attuale standard di cura nei pazienti con sanguinamento grave del tratto gastrointestinale superiore o inferiore. Tuttavia, questo studio presentava alcune limitazioni poiché la maggior parte dei pazienti si presentava più di tre ore dopo l'insorgenza del sanguinamento e un'ampia porzione veniva trattata per presunte emorragie da varici.

Secondo alcuni altri studi, l'uso di TXA può essere efficace nel ridurre gravi emorragie, trasfusioni di sangue, durata della degenza e costi di ricovero, necessità di endoscopia urgente, rischio di risanguinamento e necessità di intervento chirurgico. Una recente meta-analisi ha rivelato che il TXA ha ridotto significativamente i tassi di sanguinamento continuato, intervento endoscopico urgente e mortalità rispetto al placebo.

L'uso topico di TXA può essere più vantaggioso dell'uso sistemico in quanto può fornire una maggiore concentrazione di farmaco sulla superficie della ferita con concentrazioni sistemiche trascurabili. La maggior parte delle pubblicazioni relative al TXA somministrato per via topica proviene dalla letteratura ortopedica in cui l'instillazione del TXA come bolo nell'articolazione riduce il sanguinamento. Recentemente, uno studio ha rivelato che le iniezioni intradermiche di TXA nella chirurgia dermatologica riducono il sanguinamento, specialmente in quelli che assumono farmaci anticoagulanti.

Nella pratica della gastroenterologia, l'uso topico del TXA è stato studiato in uno studio recente che ha rivelato che non ha conferito alcun beneficio aggiuntivo rispetto alle cure standard nei pazienti con emorragia del tratto gastrointestinale superiore.

Nei pazienti ortopedici, oltre a una riduzione del sanguinamento, è stato riscontrato che il TXA migliora significativamente il dolore postoperatorio.

Mentre il TXA è un inibitore della fibrinolisi, e quindi potrebbe teoricamente aumentare il rischio di eventi vascolari trombotici, la maggior parte degli studi non mostra alcun aumento del rischio di tromboembolia. Questo risultato è stato coerente con tutte le vie di somministrazione di TXA, comprese le vie IV, topica/intra-articolare e altre vie.

I ricercatori propongono che l'aggiunta di TXA al posto dell'adrenalina nel gel per iniezione durante le procedure ER possa ridurre il sanguinamento intraprocedurale e postprocedurale, riducendo anche gli effetti collaterali dell'iniezione di adrenalina incluso il dolore postprocedurale.