Omvårdnadsintervention i två riskfaktorer för det metabola syndromet och livskvalitet under klimatperioden

1. INLEDNING 1.1 Presentation och motivering av problemet Under det senaste decenniet har hälsobehoven förändrats, med en betydande ökning av den förväntade livslängden för befolkningen i allmänhet och därmed ökningen av icke-smittsamma sjukdomar, som hotar hälsa och utveckling av människor, särskilt i utvecklingsländer, som förutspås för år 2050.

Världshälsoorganisationen (WHO) anser att icke-smittsamma sjukdomar (NCD) är den främsta orsaken till sjuklighet och dödlighet i världen, och dödar 41 miljoner människor varje år, vilket motsvarar 71 % av dödsfallen i världen. Specifikt bland individer i åldern 30-69 år dör 15 miljoner varje år av denna typ av sjukdom och mer än 85 % av dessa förtida dödsfall inträffar i låg- och medelinkomstländer. Enligt WHO:s prognoser kommer de årliga dödsfallen till följd av icke-smittsamma sjukdomar att öka till 55 miljoner år 2030, vilket på ekonomisk nivå kommer att medföra höga kostnader för världens länder, vilket utgör en av de största utmaningarna som hälsosystemen står inför.

På grund av det presenterade sammanhanget och de projicerade data, erkänner 2030 Agenda för hållbar utveckling NCDs som ett stort hinder för utveckling, WHO har utvecklat den globala handlingsplanen för förebyggande och kontroll av icke-smittsamma sjukdomar 2013-2020 för att ta itu med dem. Detta förväntas minska förtida dödsfall med 33 % till 2030 genom förebyggande och behandling av dessa tillstånd (mål 3.4 i hållbar utvecklingsmål).

När det gäller hjärt- och kärlsjukdomar nämns att de riskfaktorer som är nära besläktade med dem är: kausala (hyperkolesterolemi, hypertoni, diabetes mellitus, rökning och ålder), predisponerande (fetma, stillasittande livsstil, familjehistoria, kön och psykosociala faktorer) och villkorad (hypertriglyceridemi, hög LDL-oxiderad, hög protrombotisk faktor och mikroalbuminuri), vilket ökar deras lidande.

När det gäller predisponerande faktorer är det nödvändigt att överväga att den kvinnliga befolkningen är mest drabbad av hjärt-kärlsjukdomar eftersom de har en betydligt högre risk för dödlighet, på grund av sin biologiska skillnad såväl som den komplexa interaktionen av kulturella och socioekonomiska förhållanden. I detta avseende måste forskarna överväga att kvinnligt kön, kön, etnicitet, hormonella förändringar, början av menarche, graviditet, för tidig födsel, förekomst av patologier som graviditetshypertoni, polycystisk äggstock och klimakteriet, i kombination med den epidemiologiska och demografiska övergången, som har ändrat vanor och livsstil, ytterligare villkor förekomsten av hjärt-kärlsjukdomar. Dessutom har den förväntade livslängden för kvinnor över hela världen ökat avsevärt och de tillbringar en tredjedel eller mer av sina liv efter klimatperioden med någon riskfaktor.

Klimakteriet är en fysiologiskt normal period som bör observeras på grund av det permanenta upphörandet av menstruationen, efter försvinnandet av äggstocksaktivitet orsakad av östrogen minskning, som finns mellan 45 och 55 års ålder, vilket markerar slutet på reproduktivt liv, upplever fysiska och känslomässiga förändringar, på grund av en rad endokrinologiska, biologiska och kliniska processer. Det hormonella underskottet, som är typiskt för detta stadium, åtföljs av en hög förekomst av problem i kvinnors hälsa (80 % värmevallningar, nattliga svettningar, sömnstörningar, trötthet och depression), samt förekomsten av metabola riskfaktorer som bidrar till ökningen av hjärt-kärlsjukdomar, såsom akut hjärtinfarkt.

I detta sammanhang uppstår det så kallade metabola syndromet eller syndrom X, kännetecknat av förekomsten av bukfetma, arteriell hypertoni (AHT), insulinresistens, glukosmetabolismstörningar och aterogen dyslipidemi relaterad till metabola, vaskulära, inflammatoriska, fibrinolytiska och koagulationsavvikelser. .

Studier utförda i flera länder över hela världen visar att förekomsten av metabolt syndrom finns hos 60 % av den kvinnliga befolkningen och ökar i klimakteriet. Således har studier visat en hög prevalens av metabolt syndrom hos pre- och postmenopausala kvinnor, enligt NCEP/ATPIII-kriterier, med prevalenser som sträcker sig från 26,1 till 50,5%, med Ecuador och Sydkorea som sticker ut i den sista gruppen.

Det är därför prevalensen av metabolt syndrom i klimatstadiet utgör en enhet med hög epidemiologisk påverkan på grund av de metabola förändringar som ändrar kroppssammansättningen, verifierar en ökning av vikt, insulinresistens och visceralt fett, och förändringar i lipidmetabolism och östrogenbrist som orsaka försämring av endotelfunktionen. Utöver ovanstående är högt blodtryck en annan faktor som finns bland klimatkvinnor med metabolt syndrom. Ökningen av blodtrycket hos patienter med MS beror främst på insulinresistens, vilket orsakar tre handlingar i kroppen: ökad biotillgänglighet av endotelkväveoxid; ökad aktivering av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) och endotelinsystemet; förändringar i hormonmiljön och en minskning av det autonoma nervsystemet. Sammanfattningsvis kan östrogenbrist inducera sympatisk hyperaktivitet och endoteldysfunktion genom direkt effekt på kärlen såväl som genom åldersrelaterad skadlig effekt på det vaskulära endotelet.

Kliniska och epidemiologiska studier tyder på att medelålders kvinnor har minst en oberoende riskfaktor för kroniska sjukdomar. Med denna riskinställning blir det uppenbart hur betydelsefullt förebyggande arbete är, som syftar till att kontrollera, minska och eliminera riskfaktorerna för det metabola syndromet som kan komplicera kvinnors allmänna hälsa i detta skede.

Sålunda är tillvägagångssättet för bukfetma och arteriell hypertoni särskilt relevant hos kvinnor i klimakteriet, eftersom kvinnor under klimatperioden upplever en ökning i viktökning och en ökning av bukfetma, vilket är denna ackumulering av visceralt fett som är den huvudsakliga bestämningsfaktorn för MS , vilket påvisas i 70% av den kvinnliga befolkningen, främst på grund av hypoöstrogenemi relaterad till metabola förändringar, vars fördelning är av androidtyp, och på grund av minskningen av muskelmassa sekundärt till minskningen av fysisk aktivitet. Till detta läggs tillvägagångssättet för arteriell hypertoni eftersom dess prevalens och incidens överstiger de andra riskfaktorerna för MS med 55 %. Eftersom artärtrycket är en modifierbar riskfaktor har ingrepp gjorts för att kontrollera det till nivåer under 140 mmHg för det systoliska och 90 mmHg för det diastoliska, vilket minskar kardiovaskulär risk med 2 till 3 % för varje mmHg som det diastoliska blodtrycket (BP) reduceras (TAD).

Dessutom har sambandet mellan de två komponenterna av MS (abdominal fetma och hypertoni) och svårighetsgraden av klimatsymptom orsakat negativa konsekvenser för kvinnors hälsa, särskilt inom områdena fysisk och psykisk hälsa, vilket leder till en försämring av HRQOL. Det är därför viktigt att i all forskning beakta kvinnors uppfattning om deras hälsotillstånd, vilket gör dem till aktiva deltagare i denna process, deras bedömning och bidrag är avgörande för att vidta förebyggande och terapeutiska åtgärder, anpassade till den kulturmiljö där de befinner sig, för att tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster, förebygga funktionsnedsättning och för tidig död, öka antalet år av friskt liv och livskvalitet under den tredje delen av livet. Det bör noteras att det finns få interventionsstudier som integrerar sambandet mellan komponenterna i MS och livskvalitet hos kvinnor i klimakteriet, vilket visar behovet av att ta itu med dessa variabler.

Det är därför viktigt att genomföra omfattande interventioner, genomföra strategier som syftar till att främja och förebygga patologier som är vanliga under klimatperioden, såsom det metabola syndromet, för att minska kardiovaskulär risk. Det är här som primärvården spelar en transcendent roll i kontrollen av riskfaktorer, i detta sammanhang innebär förebyggande aktiviteter beteendeförändringar där pedagogisk intervention, hälsorådgivning och användning av teknologier har varit effektiva vilket resulterat i förbättring av kvaliteten på liv.

I detta scenario spelar sjuksköterskan en avgörande roll eftersom studier visar sjuksköterskans ansvar i implementeringen av strategier för att bidra till kontroll av modifierbara riskfaktorer för MS, aktivt involverar kvinnor i deltagandet av sin egen hälsostatus. Bland några insatser som utförs av sjuksköterskor finns motiverande och tekniska program som inkluderade fysisk aktivitet, adekvat kost och individuell rådgivning till kvinnor med MS äldre än 40 år och postmenopausala, som rapporterar positiva resultat för att öka hälsorelaterad livskvalitet i kvinnans liv och i kontroll av MS riskfaktorer. Inkluderandet av hälsorelaterad livskvalitet och användningen av omvårdnadsmodeller och teorier för att styra insatser har dock knappast varit synligt i denna typ av studier.

Därför leder följande studiefråga till problemformuleringen: Vilken effekt har en omvårdnadsinsats baserad på egenvård för att minska två komponenter av MS (bukfetma, högt blodtryck) och förbättra hälsorelaterad livskvalitet hos kvinnor i klimatstadiet besöker primärvårdscentraler i staden Quito-Ecuador? 1.3 HYPOTES

Begreppshypotes 1:

Climacteric kvinnor i den experimentella gruppen efter egenvård omvårdnad intervention förbättra två MS riskfaktorer jämfört med de i jämförelsegruppen.

Arbetshypotes:

• Klimatkvinnor i experimentgruppen har lägre bukomkrets efter den egenvårdsbaserade omvårdnadsinsatsen än de i jämförelsegruppen.
• Klimatkvinnor i experimentgruppen har lägre systoliskt blodtryck efter den egenvårdsbaserade omvårdnadsinsatsen än de i jämförelsegruppen.
• Klimatkvinnor i experimentgruppen har lägre diastoliskt blodtryck efter den egenvårdsbaserade omvårdnadsinsatsen än de i jämförelsegruppen.

Konceptuell hypotes 2: Klimatkvinnor i experimentgruppen efter den egenvårdsbaserade omvårdnadsinsatsen förbättrar hälsorelaterad livskvalitet jämfört med de i jämförelsegruppen.

Arbetshypotes:

• Klimatkvinnor i experimentgruppen visar lägre somatiska dimensionspoäng efter den egenvårdsbaserade omvårdnadsinsatsen än de i jämförelsegruppen.
• Climacteric kvinnor i experimentgruppen visar lägre poäng i den psykologiska dimensionen efter den egenvårdsbaserade omvårdnadsinsatsen än de i jämförelsegruppen.
• Climacteric kvinnor i experimentgruppen visar lägre poäng i den urogenitala dimensionen efter den egenvårdsbaserade omvårdnadsinterventionen jämfört med de i jämförelsegruppen.

Begreppshypotes 3: Klimatkvinnor i experimentgruppen efter den egenvårdsbaserade omvårdnadsinsatsen förbättrar egenvården genom att öka den fysiska aktiviteten jämfört med de i jämförelsegruppen.

Arbetshypotes:

• Klimatkvinnor i experimentgruppen förbättrar sin fysiska aktivitetsnivå efter den egenvårdsbaserade omvårdnadsinsatsen jämfört med de i jämförelsegruppen.

1.4 ALLMÄNT MÅL Att fastställa effekten av en sjuksköterskeinsats baserad på egenvård som syftar till att förbättra kontrollen av två riskfaktorer för metabola syndromet (abdominal fetma och arteriell hypertoni) och hälsorelaterad livskvalitet hos kvinnor i klimakteriet.

Specifika mål

Angående kvinnor i klimakteriet med två riskfaktorer för metabolt syndrom i experimentgruppen och jämförelse:

1. Att karakterisera efter grundläggande konditionsfaktorer, den bio-sociodemografiska profilen och nivån av fysisk aktivitet.
2. Att bedöma behovet av terapeutisk egenvård med hjälp av de två MS-riskfaktorerna (abdominal fetma och arteriell hypertoni) och hälsorelaterad livskvalitet i en mätning före och efter test.

3. För att utvärdera effekten av den egenvårdsbaserade omvårdnadsinterventionen i experimentgruppen kontra det traditionella tillvägagångssättet i jämförelsegruppen:

   • Riskfaktorer för MS (abdominal fetma och arteriell hypertoni).
   • Hälso-relaterad livskvalité
   • Fysisk aktivitet Nivå 2 ÄMNEN OCH METODER. 2.1 Studiedesign En kvasi-experimentell, icke-ekvivalent kontrollgruppdesignstudie kommer att genomföras. Denna typ av design används när forskarna försöker påvisa effektiviteten av en intervention, men slumpmässig tilldelning av deltagare är omöjlig, i sammanhanget eller logistiska förutsättningar för rekrytering, som i fallet med denna studie.

Inom kraven för den experimentella designen beaktas:

• Den oberoende variabeln (omvårdnadsintervention) kommer att tillämpas på försöksgruppen och variationen i de beroende variablerna (bukomkrets, blodtryck och hälsorelaterad livskvalitet (primärt utfall) och fysisk aktivitet (sekundärt utfall) kommer att studeras.
• Effekten av den oberoende variabeln (omvårdnadsintervention) på de beroende variablerna kommer att mätas.
• För kontroll och intern validitet ska de två grupperna (experimentell och jämförelse) som är likartade före interventionen jämföras och sedan kommer effekten av interventionen på de beroende variablerna att fastställas.

Att göra känt:

G: Grupp människor (G1 grupp 1, G2 grupp 2). X: Experimentellt tillstånd (närvaro av någon nivå eller modalitet av den oberoende variabeln), i denna forskning kommer det att vara omvårdnadsinterventionen.

ELLER: En mätning av försökspersonerna i en grupp (tillämpning av instrument, mätningar). Om det förekommer före det experimentella tillståndet är det ett förtest (förintervention). Om det uppträder efter det experimentella tillståndet är det ett eftertest (efter intervention).

2.2 Ursprung Studien kommer att genomföras i distrikt 17D03 i Ecuadors folkhälsoministerium. Detta distrikt har två hälsocenter av typ C: San Antonio de Pichincha hälsocenter och Comite del Pueblo hälsocenter. Dessa anläggningar är en del av det nationella hälsosystemet och ligger i stadssektorn, norr om staden Quito. De tillhandahåller tjänster till en befolkning på 25 000 till 50 000 invånare och täcker cirka 13 000 kvinnor mellan 40 och 59 år. De erbjuder öppenvårdstjänster: allmänmedicin, gynekologi, pediatrik, obstetrik, tandvård, psykologi, laboratorier, ultraljud, apotek, omvårdnad, vaccinationer, statistik och akut, primärvårdsprogram (immuniseringar, förebyggande och kontroll av tuberkulos, hypertensiva och diabetesprogram, andra) från 8.00 till 15.00.

Syftet med att genomföra studien i dessa centra är utifrån egenskaperna och liknande befolkningsantal och eftersom det inom funktionerna för centra för hälsotyp C på landsnivå är främjande av hälsa, förebyggande av sjukdomar och återhämtning av hälsan genom livscykler, genom tjänster inom allmänmedicin, gynekologi, sjukstuga, moderskap vid kortare vistelse och akut. Värt att nämna är att vårdcentralernas hypertensiva programmerare träffas tre gånger i månaden och genomför aktiviteter som syftar till hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet.

1. st Fas: Intervention Design Konstruktion av mobilappen och innehållet i interventionen Den kommer att designas och utvecklas genom utforskning av innehåll som är nödvändigt för ingripandet av mobilappen under månaderna april till juli 2021, vilket kommer att fungera som stöd för omvårdnadsrådgivningsmodalitet som ingår i interventionen. Att ha en virtuell applikation gör det möjligt att kombinera det tekniska med personliga interventioner, vars designstrategi kommer att fokusera på användaren, säkerställa deltagarnas behov och deras sammanhang, vilket gör dem till deltagare i processen och utvecklingen av produkten.

   För konstruktionen av denna mobilapp har, i den första termen, övervägts en sökning i den vetenskapliga litteraturen baserad på de ämnen som behandlas, som innehåller delar av Self-Care Deficit Theory of Orem. Därefter, för att samla in information från användare i klimatskedet, kommer ett utforskningsskede att genomföras där kvinnor från Cotocollao Health Center, med liknande egenskaper som de i experiment- och jämförelsegruppen, kommer att bjudas in att delta i individuella intervjuer, tidigare informerade Samtycke, för att identifiera deras behov. Inklusionskriterierna för att delta i intervjuerna kommer att vara desamma som de som krävs för interventionen. En riktlinje för intervjuerna kommer att tas fram som integrerar aspekter relaterade till förväntningar och förslag på hur man ska förhålla sig till hälso- och sjukvården och användningen av teknik utifrån frågor som ställs av exjobbskandidaten.

   Slutligen kommer vårdgivare (sjuksköterskor, läkare, nutritionist, fysisk kulturlärare) med lång erfarenhet av att arbeta med kvinnor i klimatstadiet och kvinnor med närvaro av riskfaktorer för metabolt syndrom att konsulteras. De professionella kommer att bjudas in att delta som konsulter angående innehåll och tid för tillämplighet. Bland de professionella har deltagandet av Dr Peter Chedraui, en expert i ämnen relaterade till kvinnor i klimatstadiet, övervägts. Dessutom kommer stöd att tillhandahållas av eHälsoexperter och IT-utvecklare, samt designers och innehållsspecialister som kommer att samarbeta med projektteamet med lång erfarenhet av utveckling av teknikverktyg för självförvaltning.

   När de nödvändiga innehållsjusteringarna och input från deltagarna som kommer att identifieras i utforskningsfasen har erhållits, kommer den första versionen av prototypen för lågfientlig programvara att utvecklas, som kommer att bestå av pappersprototypen som kommer att tillhandahålla en hemsida, menysida och skärmar som kommer att presentera designen av den första interventionsmodulen och innehållet.

   I det första mötet med eHälsoexperterna kommer de att testa och ge feedback på prototypen för att säkerställa den logiska skapandet för att möta deltagarnas krav, sedan träffar forskaren hälsoexperter för att socialisera innehållet i modulen och ge feedback om dess utveckling.

   Därefter kommer den högtrogna prototypen att utvecklas som kommer att ha den faktiska programvarans hemsida, menysida och moduler för interventionen, för att säkerställa användbarheten kommer ett andra möte att hållas med användare, vårdgivare, ämnesexperter och e-hälsoexperter för att testa den och feedbackdatan kommer att användas för att utvärdera, förfina, justera, uppdatera prototypen och verifiera dess användbarhet.

   Säkerheten, integriteten och sekretessen för eHälsodata kommer att bero på operativsystemet, enheten, nätverket och servrarna, det är här som förutom tekniken kommer forskarna att ta itu med säkerhetsfrågor relaterade till användarens beteende baserat på hennes sammanhang och den nationella politiken där ministeravtalet 5216 art. 8, 10, 11, 18 från Ecuadors folkhälsoministerium påpekar säkerheten och konfidentialiteten för fysiska och digitala data från insamling till bortskaffande.

   Uppgifterna som erhålls under genomförandet av interventionen kommer att elimineras inom en period av fem år, räknat från tidpunkten för insamlingen av informationen, som anges i art. 18 i den organiska lagen om öppenhet och tillgång till offentlig information, för att garantera att det inte finns någon risk för exponering. Lagringen av data kommer att utföras på servrarna för informationsteknologiavdelningen i UdeC där filerna och databasen kommer att lagras i användaren: metamorfos; server: www2.udec.cl; tjänst: ftp; med domänen: metamorfosis.udec.cl, för vilka respektive tillstånd finns tillgängliga.

   Utformning av genomförandeplanen Denna plan utgör den centrala delen av insatsen, eftersom den möjliggör utveckling av en genomförandeplan. För att göra detta kommer det att vara nödvändigt att identifiera de underlättande faktorerna och hindren för antagandet och genomförandet av insatsen, vilket gör det möjligt att utvärdera det för framtida genomförande.

   Det tekniska stödet kommer att användas av deltagarna i experimentgruppen från början av omvårdnadsinsatsen. Forskaren i den första sessionen av individuell rådgivning kommer att ansvara för att ladda ner och ange användarnamn och lösenord till varje deltagare för att komma åt applikationen, om användaren går med på att arbeta med sin telefon som ett stöd, lära henne hur man använder den .

   Användare kommer att använda appen för att komplettera individuell rådgivning ansikte mot ansikte (3 sessioner), virtuell grupputbildning (2 sessioner) och virtuell fysisk aktivitet (36 sessioner) genom att tillhandahålla distansvård från primärvården till hemmet, för att inte tala om att minska kostnaden för att resa till vårdcentraler.

   Genom att utforma en utvärderingsplan kommer forskarna att utvärdera uppnåendet av genomförandet av interventionen med tekniskt stöd baserat på egenvård av kvinnor i klimatstadiet som presenterar två riskfaktorer för MS för att förbättra livskvaliteten. Målet kommer att vara att ha en mobilapp som kommer att laddas ner på deltagarnas mobiltelefoner under de tre månaderna av interventionen är användbar, attraktiv, motiverande, som passar in i det bredare sammanhanget av kvinnors dagliga liv i klimakteriet. med MS riskfaktorer. Implementeringen av tekniken kommer att syfta till att minska kostnaderna och intensifiera stödet till flera klienter för att hjälpa till med beslutsfattande på primärvårdsnivå genom att ge fri tillgång till innehåll som utvecklats och förfinats tillsammans med klienterna, vilket kommer att utöka rättvis tillgång till nya resurser på samhällsnivå och kan ge möjlighet att göra sjukvården mer effektiv, bättre samordnad och närmare hemmet.

   Enligt vad som tidigare beskrivits kommer ett första (virtuellt) möte att hållas med fysisk kulturlärare för att socialisera den fysiska aktivitetsplanen och det instrument som ska användas vid utvärdering och efterföljande diagnos av deltagarnas fysiska tillstånd under månaden juli. En vecka efter det inledande mötet kommer att begäras samarbete mellan studenter i fysisk kultur av den 8: e terminen, kommer dessa studenter inte har kunskap om den grupp som deltagarna tillhör.

   Det andra mötet ansikte mot ansikte kommer att hållas med de sjuksköterskepraktiker till vilka forskaren kommer att utbilda sig i tillämpningen av de instrument som ska användas i för- och eftertestet, samt i mätning av antropometriska parametrar och vital tecken (blodtryck, hjärtfrekvens, vikt, längd, BMI, bukens omkrets) i augusti månad. Dessa elever kommer inte att veta vilken grupp varje deltagare tillhör.

   Den operativa, ekonomiska och tekniska genomförbarheten av projektet kommer att genomföras genom finansieringen av forskaren och de etiska aspekterna som är involverade, kommer att skyddas från början av studien med beaktande av kriterierna för Ezekiel Emanuel genom konfidentialitet av data och informerat samtycke. självständighet för deltagarna i experiment- och jämförelsegruppen att själva bestämma om de vill delta i forskningen eller inte och dra sig ur när de anser lämpligt, och ange fördelarna och riskerna på ett rättvist sätt bland potentiella deltagare utan att försöka orsaka skada, eftersom skyddet av personen är viktigare än sökandet efter kunskap.

2. andra fasen: Genomförande av interventionen I första hand kommer deltagarna i gruppjämförelsen som går till Center of Health i Folkets kommitté och som är registrerade i programmet för hypertensiva att få vanlig uppmärksamhet av institutionen på gruppchattar, mässor hälsa baserat på allmänna ämnen om sjukdomen och gruppsessioner 2 gånger i veckan. I insamlingen av data för undersökningen kommer gruppen att få en kopia av de antropometriska mätningarna och indikatorerna för hälsa före och efter intervention och de kommer att fortsätta med sina vanliga aktiviteter.

Däremot kommer deltagarna i experimentgruppen att få rådgivning genom: Pedagogisk rådgivning med tekniskt stöd (3 individuella sessioner), utbildningstillfällen (2 gruppsessioner virtuellt) och fysiska aktivitetspass 3 gånger i veckan virtuellt och ett individuellt promenadpass. Ämnena årliga kliniska kontroller, riskfaktorer för metabola syndrom, hälsorelaterad livskvalitet, hälsosam kost och tillräcklig nivå av fysisk aktivitet i klimatstadiet kommer att inkluderas, som kommer att fokuseras på egenvård för att förbättra den vanliga livsstilen. Dessa sessioner kommer att undervisas av sjuksköterskan/forskaren.