GA + ESP vs SA + ESP vid ländryggsdekompressionsoperationer

En tidig jämförande analys mellan GA och SA vid ryggradskirurgi undersökte perioperativa effekter av tekniken på kostnad och tillfredsställelse bland patienter, anestesiologer och kirurger. Patienter som opererades under SA hade bättre resultat, inklusive hemodynamisk stabilitet, kortare sjukhusvårdstid och kortare tid att återgå till arbetet. Postoperativt var SA associerat med lägre numerisk smärtvärderingsskala (NPRS) poäng och tidigare tid till mobilisering och första oralt intag. Dessutom hade SA lägre kostnader och högre rapporterad tillfredsställelse bland patienter, kirurger och anestesiologer.

Efterföljande studier har konsekvent kommit fram till att SA är associerat med kortare operationstid och mindre blodförlust hos patienter jämfört med GA för ryggradskirurgi. Dessutom har sjukhusvistelsen rapporterats vara kortare efter SA, kanske på grund av lägre förekomst av komplikationer i flera serier.

Tidig postoperativ smärtkontroll kan också vara överlägsen efter SA hos patienter som genomgår mikrodiskektomi, tillskrivet kvarvarande sensorisk blockering efter SA. Förutom högre toppar i smärtpoäng och signifikant större analgetikabehov bland GA-gruppen beskrevs fler episoder av illamående och fler antiemetiska läkemedel gavs.

Intraoperativ neurofysiologisk övervakning (IONM) under procedurer som en- och tvånivåmikrodiskektomier och laminotomier, använd somatosensoriska framkallade potentialer (SSEPs), motoriska framkallade potentialer (MEPs) och elektromyogram (EMG) som rutin under operationen. Kirurger kan övervaka ryggmärgs- och nervrotsfunktion i realtid, vidta åtgärder för att förhindra/minska irritation eller potentiell skada och kan upptäcka intraoperativa neurologiska skador. Mikrodiscectomies och laminotomies är en av de vanligaste ryggradsingreppen, som kan utföras i både dess "öppna" och "minimalt invasiva" variationer, är en väletablerad, säker procedur. Studier har dock visat att användningen av IONM i mindre, mindre komplicerade procedurer som mikrodiscectomies eller laminotomies, kan öka den totala kostnaden utan att ge många fördelar. Dekompressiva operationer under SA täcker endast ryggraden och nervrötterna inom en specifik region. Därefter överför SA inte sensoriska impulser till hjärnan, därför krävs inte neuroövervakning såsom somatosensoriska framkallade potentialer (SSEPs) i fall som dessa. Vissa typer av IOMN kan utföras under GA, eftersom överföringar av sensoriska impulser skickas till hjärnan för att identifiera neural irritation eller skada och definiera skadans natur, vilket gör att kirurgen kan slutföra proceduren utan att riskera ytterligare skada.

Trots bred patientacceptans av SA för nedre extremitetsprocedurer och rikligt med bevis för att stödja överlägsna resultat efter ortopedisk kirurgi, har SA aldrig vunnit bred acceptans inom ländryggskirurgi. Argument mot SA för lumbala dekompressionsoperationer inkluderar risken för luftvägskomplikationer hos sederade patienter i liggande läge, möjligheten för neural skada om en vaken patient rör sig under dekompressiva procedurer, potentialen för intraoperativ konvertering till GA på grund av otillräcklig varaktighet eller misslyckad SA, och förvirring av den tidiga postoperativa neurologiska undersökningen.

Erector Spinae Plane Block (ESP) är ett nytt fascialplanblock, som ursprungligen beskrevs som en effektiv behandling för bröstkorgsneurit. Sedan den första beskrivningen har ESP-blocket applicerats på ett brett spektrum av kirurgiska ingrepp, med fördelar för opioidsparande analgesi, en bra säkerhetsprofil och få komplikationer. ESP-blocket anses vara relativt enkelt att utföra jämfört med andra thorax- eller neuraxialblock, såsom epidurala och paravertebrala block. De kliniska fynden av tidiga studier har stötts av anatomiska studier på kadaver som visar lämplig spridning av lokalbedövning till den dorsala och ventrala rami av nervrötterna i bröstryggen.

Värdet av ESP-blockering för ryggradskirurgi har också föreslagits i fallrapporter fallserier och retrospektiva kohortstudier. Var och en drar slutsatsen betydande opioidsparande kapacitet och förbättrade NRS-smärtpoäng hos patienter som får ESP-blockeringar för en mängd olika operationer i ryggraden.

På senare tid har resultat från 2 RCTs som beskriver utfall efter ESP-blockering för ländryggsdekompression rapporterats. I den första randomiserades 60 patienter för att få bilateral ESPB eller ingen intervention. NRS-poäng och tramadolkonsumtion var signifikant lägre under de första 24 timmarna efter operationen, och tiden för att begära opioidanalgesi var signifikant längre hos patienter som fick ESPB. I den andra RCT var postoperativ morfinkonsumtion lägre hos patienter som fick ESPB jämfört med patienter som inte fick ESPB. NRS-poängen var lägre upp till 6 timmar efter operationen i ESPB-gruppen, och patientnöjdhetspoängen var högre

HSS anestesiologer har erbjudit ESP-block för ryggradskirurgi via posterior inriktning sedan 2017. En nyligen genomförd retrospektiv analys av över 800 patienter vid HSS stöder ESP-blockeringar som smärtstillande och opioidsparande i vår ryggkirurgiska population.

Som ovanstående litteraturgenomgång antyder finns det ett ouppfyllt kliniskt och forskningsbehov för att utforska den optimala anestesi-analgetiska regimen hos patienter som genomgår minimalt invasiv ländryggsdekompression. Denna studie har potential att ta itu med riskerna, fördelarna och nackdelarna med SOC GA för patienter som genomgår en ryggradsoperation.