GA + ESP vs. SA + ESP em Cirurgias de Descompressão Lombar

Uma análise comparativa inicial entre GA e SA em cirurgia de coluna explorou os efeitos perioperatórios da técnica sobre custo e satisfação entre pacientes, anestesiologistas e cirurgiões. Os pacientes operados sob SA tiveram melhores resultados, incluindo estabilidade hemodinâmica, menor tempo de internação e menor tempo de retorno ao trabalho. No pós-operatório, SA foi associada a escores mais baixos da escala numérica de dor (NPRS) e tempo mais precoce para mobilização e primeira ingestão oral. Além disso, a SA teve custos mais baixos e maior satisfação relatada entre pacientes, cirurgiões e anestesiologistas.

Estudos subsequentes concluíram consistentemente que o SA está associado a uma duração cirúrgica mais curta e a menos perda de sangue em pacientes em comparação com AG para cirurgia da coluna. Além disso, foi relatado que o tempo de permanência hospitalar é menor após a SA, talvez devido à menor incidência de complicações encontradas em várias séries.

O controle da dor pós-operatória precoce também pode ser superior após SA em pacientes submetidos à microdiscectomia, atribuído ao bloqueio sensorial residual após SA. Além de picos mais altos nos escores de dor e necessidades analgésicas significativamente maiores entre o grupo GA, mais episódios de náusea foram descritos e mais medicamentos antieméticos foram administrados.

A monitorização neurofisiológica intraoperatória (IONM) durante procedimentos como microdiscectomias de um e dois níveis e laminotomias, usa potenciais evocados somatossensoriais (SSEPs), potenciais evocados motores (MEPs) e eletromiogramas (EMGs) como rotina durante a cirurgia. Os cirurgiões podem monitorar a função da medula espinhal e da raiz nervosa em tempo real, tomar medidas para prevenir/diminuir a irritação ou danos potenciais e podem detectar lesões neurológicas intraoperatórias. Microdiscectomias e laminotomias são um dos procedimentos mais comuns da coluna, que podem ser realizados em suas variações "aberta" e "minimamente invasiva", é um procedimento seguro e bem estabelecido. No entanto, estudos mostraram que o uso de IONM em procedimentos menores e menos complicados, como microdiscectomias ou laminotomias, pode aumentar o custo geral sem fornecer muitos benefícios. As cirurgias descompressivas sob SA abrangem apenas a coluna vertebral e as raízes nervosas de uma região específica. Posteriormente, SA não transmite impulsos sensoriais para o cérebro, portanto, neuromonitoramento como potenciais evocados somatossensoriais (SSEPs) não são necessários em casos como estes. Certos tipos de IOMN podem ser realizados sob AG, pois as transmissões de impulsos sensoriais são enviadas ao cérebro para identificar irritação ou lesão neural e definir a natureza da lesão, o que permitirá ao cirurgião concluir o procedimento sem risco de novas lesões.

Apesar da ampla aceitação do paciente de SA para procedimentos de membros inferiores e abundante evidência para apoiar resultados superiores após cirurgia ortopédica, SA nunca ganhou ampla aceitação em cirurgia da coluna lombar. Argumentos contra SA para cirurgias de descompressão lombar incluem o potencial de complicações das vias aéreas em pacientes sedados em posição prona, a possibilidade de lesão neural se um paciente acordado se mover durante procedimentos descompressivos, o potencial de conversão intraoperatória para GA devido à duração insuficiente ou SA falha e confusão do exame neurológico pós-operatório imediato.

O Erector Spinae Plane Block (ESP) é um novo bloqueio do plano fascial, originalmente descrito como um tratamento eficaz para a neurite torácica. Desde sua primeira descrição, o bloqueio ESP tem sido aplicado em uma ampla gama de procedimentos cirúrgicos, com benefícios para analgesia poupadora de opioides, bom perfil de segurança e poucas complicações. O bloqueio ESP é considerado relativamente fácil de ser realizado quando comparado a outros bloqueios torácicos ou neuroaxiais, como os bloqueios peridurais e paravertebrais. Os achados clínicos dos primeiros estudos foram apoiados por estudos anatômicos em cadáveres, demonstrando a distribuição adequada do anestésico local para os ramos dorsal e ventral das raízes nervosas da coluna torácica.

O valor do bloqueio ESP para cirurgia da coluna também foi sugerido em relatos de casos, séries de casos e estudos de coorte retrospectivos. Cada um conclui uma capacidade significativa de poupar opioides e melhora os escores de dor NRS em pacientes que recebem bloqueios ESP para uma variedade de procedimentos cirúrgicos da coluna.

Mais recentemente, foram relatados os resultados de 2 RCTs que descrevem os resultados após o bloqueio ESP para descompressão lombar. No primeiro, 60 pacientes foram randomizados para receber ESPB bilateral ou nenhuma intervenção. Os escores NRS e o consumo de tramadol foram significativamente menores nas primeiras 24 horas após a cirurgia, e o tempo para solicitação de analgesia opioide foi significativamente maior nos pacientes que receberam ESPB. No segundo RCT, o consumo pós-operatório de morfina foi menor em pacientes que receberam ESPB em comparação com pacientes que não receberam ESPB. Os escores NRS foram menores até 6 horas após a cirurgia no grupo ESPB, e os escores de satisfação do paciente foram maiores

Os anestesiologistas do HSS oferecem bloqueios ESP para cirurgia da coluna por via posterior desde 2017. Uma análise retrospectiva recente de mais de 800 pacientes no HSS apóia os bloqueios ESP como analgésicos e poupadores de opioides em nossa população de cirurgia de coluna.

Como sugere a revisão da literatura acima, há uma necessidade clínica e de pesquisa não atendida para explorar o regime anestésico-analgésico ideal em pacientes submetidos à descompressão lombar minimamente invasiva. Este estudo tem o potencial de abordar o risco, benefícios, vantagens e desvantagens do SOC GA para pacientes submetidos à cirurgia da coluna.