GA + ESP vs. SA + ESP lannerangan dekompressioleikkauksissa

Varhainen vertaileva analyysi GA:n ja SA:n välillä selkärangan leikkauksessa tutki tekniikan perioperatiivisia vaikutuksia potilaiden, anestesiologien ja kirurgien kustannuksiin ja tyytyväisyyteen. Potilailla, joille tehtiin SA-leikkaus, oli parempia tuloksia, mukaan lukien hemodynaaminen vakaus, lyhyempi sairaalahoitoaika ja lyhyempi aika palata työhön. Leikkauksen jälkeen SA liittyi alhaisempiin numeeriseen kipuarviointiasteikkoon (NPRS) ja aikaisempaan mobilisaatioon ja ensimmäiseen suun kautta tapahtuvaan nauttimiseen. Lisäksi SA:lla oli alhaisemmat kustannukset ja korkeampi raportoitu tyytyväisyys potilaiden, kirurgien ja anestesiologien keskuudessa.

Myöhemmissä tutkimuksissa on johdonmukaisesti päätelty, että SA liittyy lyhyempään kirurgian kestoon ja pienempään verenhukkaan potilailla verrattuna GA:han selkärangan leikkauksessa. Lisäksi sairaalahoidon keston on raportoitu olleen lyhyempi SA:n jälkeen, johtuen ehkä useista sarjoista löytyneiden komplikaatioiden pienemmästä ilmaantumisesta.

Varhainen postoperatiivinen kivunhallinta voi myös olla parempi SA:n jälkeen potilailla, joille tehdään mikrodiskektomia, mikä johtuu jäännössensorisesta blokauksesta SA:n jälkeen. Kipupisteiden korkeampien huippupisteiden ja merkittävästi suurempien analgeettisten tarpeiden lisäksi GA-ryhmässä kuvattiin enemmän pahoinvointijaksoja ja annettiin enemmän antiemeettisiä lääkkeitä.

Intraoperatiivisessa neurofysiologisessa monitoroinnissa (IONM) toimenpiteiden, kuten yksi- ja kaksitasoisten mikrodiskektomioiden ja laminotomioiden aikana, käytetään somatosensorisia herätepotentiaalia (SSEP), motorisia herätettyjä potentiaalia (MEP) ja elektromyogrammeja (EMG) rutiinina leikkauksen aikana. Kirurgit voivat seurata selkäytimen ja hermojuurien toimintaa reaaliajassa, ryhtyä toimenpiteisiin ärsytyksen tai mahdollisten vaurioiden ehkäisemiseksi/vähentämiseksi ja havaita leikkauksensisäisiä neurologisia vammoja. Mikrodiskektomiat ja laminotomiat ovat yksi yleisimmistä selkärangan toimenpiteistä, jotka voidaan suorittaa sekä "avoimissa" että "minimiinvasiivisissa" muunnelmissaan. Se on vakiintunut ja turvallinen toimenpide. Tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että IONM:n käyttö pienemmissä, vähemmän monimutkaisissa toimenpiteissä, kuten mikrodiskektomioissa tai laminotomioissa, voi lisätä kokonaiskustannuksia tarjoamatta monia etuja. SA:n dekompressioleikkaukset kattavat vain selkärangan ja hermojuuret tietyllä alueella. Myöhemmin SA ei välitä sensorisia impulsseja aivoihin, joten neuromonitorointia, kuten somatosensorisia herätepotentiaalia (SSEP) ei tarvita tällaisissa tapauksissa. Tietyt IOMN-tyypit voidaan suorittaa GA:ssa, koska aistiimpulssien lähetykset lähetetään aivoihin hermoärsytyksen tai -vamman tunnistamiseksi ja vamman luonteen määrittämiseksi, minkä ansiosta kirurgi voi suorittaa toimenpiteen loppuun ilman lisävamman vaaraa.

Huolimatta potilaiden laajasta hyväksynnästä SA:n alaraajojen toimenpiteissä ja runsaista todisteista, jotka tukevat parempia tuloksia ortopedisen leikkauksen jälkeen, SA ei ole koskaan saavuttanut laajaa hyväksyntää lannerangan leikkauksissa. Argumentteja SA:ta vastaan ​​lannerangan dekompressioleikkauksille kuuluvat hengitystiekomplikaatioiden mahdollisuus rauhoittaville makuuasennossa oleville potilaille, hermovaurion mahdollisuus, jos hereillä oleva potilas liikkuu dekompressiotoimenpiteiden aikana, mahdollisuus siirtyä leikkaukseen GA:ksi riittämättömän keston tai epäonnistuneen SA:n vuoksi ja hämmentävä varhaisessa postoperatiivisessa neurologisessa tutkimuksessa.

Erector Spinae Plane Block (ESP) on uusi fasciaalinen tasolohko, jota kuvattiin alun perin tehokkaaksi rintakehän neuriitin hoitoon. Ensimmäisestä kuvauksesta lähtien ESP-salpaa on sovellettu laajaan valikoimaan kirurgisia toimenpiteitä, joista on hyötyä opioideja säästävässä analgesiassa, hyvä turvallisuusprofiili ja vähän komplikaatioita. ESP-salpauksen katsotaan olevan suhteellisen helppo suorittaa verrattuna muihin rintakehän tai neuraksiaalisiin lohkoihin, kuten epiduraali- ja paravertebraalikatkoksia. Varhaisten tutkimusten kliinisiä löydöksiä ovat tukeneet ruumiissa tehdyt anatomiset tutkimukset, jotka osoittavat paikallispuudutuksen asianmukaisen leviämisen rintarangan hermojuurien dorsaal- ja ventraaliseen ramiin.

ESP-esteen arvoa selkärangan leikkauksessa on myös ehdotettu tapausraporttien tapaussarjoissa ja retrospektiivisissä kohorttitutkimuksissa. Jokainen päättelee merkittävän opioideja säästävän kapasiteetin ja parantuneet NRS-kipupisteet potilailla, jotka saavat ESP-salpaa erilaisiin selkäleikkaustoimenpiteisiin.

Viime aikoina on raportoitu tuloksia kahdesta RCT:stä, jotka kuvaavat tuloksia ESP-salpauksen jälkeen lannerangan dekompression vuoksi. Ensimmäisessä 60 potilasta satunnaistettiin saamaan kahdenvälistä ESPB:tä tai ei mitään interventiota. NRS-pisteet ja tramadolin kulutus olivat merkittävästi alhaisemmat ensimmäisten 24 tunnin aikana leikkauksen jälkeen, ja aika opioidianalgesian hakemiseen oli merkittävästi pidempi potilailla, jotka saivat ESPB:tä. Toisessa RCT:ssä leikkauksen jälkeinen morfiinin kulutus oli pienempi ESPB:tä saaneilla potilailla verrattuna potilaisiin, jotka eivät saaneet ESPB:tä. NRS-pisteet olivat alhaisemmat 6 tuntia leikkauksen jälkeen ESPB-ryhmässä, ja potilastyytyväisyyspisteet olivat korkeammat

HSS-anestesiologit ovat tarjonneet ESP-lohkoja selkärangan leikkaukseen posteriorisen lähestymistavan kautta vuodesta 2017 lähtien. Hiljattain tehty retrospektiivinen analyysi yli 800 HSS-potilaasta tukee ESP-salpaa analgeettisina ja opioideja säästävinä selkäleikkauspopulaatiossamme.

Kuten yllä oleva kirjallisuuskatsaus ehdottaa, on olemassa täyttämätön kliininen ja tutkimustarve optimaalisen anestesia-analgeettisen hoito-ohjelman selvittämiseksi potilailla, joille tehdään minimaalisesti invasiivinen lannerangan dekompressio. Tällä tutkimuksella on potentiaalia käsitellä SOC GA:n riskejä, etuja ja haittoja potilailla, joille tehdään selkäleikkaus.