GA + ESP vs. SA + ESP negli interventi di decompressione lombare

Una prima analisi comparativa tra GA e SA nella chirurgia della colonna vertebrale ha esplorato gli effetti perioperatori della tecnica sul costo e sulla soddisfazione tra pazienti, anestesisti e chirurghi. I pazienti sottoposti a intervento chirurgico sotto SA hanno avuto risultati migliori, tra cui stabilità emodinamica, tempi di ospedalizzazione più brevi e tempi più brevi per tornare al lavoro. Dopo l'intervento, la SA è stata associata a punteggi della scala di valutazione del dolore numerico inferiore (NPRS) e tempi precedenti alla mobilizzazione e alla prima assunzione orale. Inoltre, SA ha avuto costi inferiori e una maggiore soddisfazione segnalata tra pazienti, chirurghi e anestesisti.

Studi successivi hanno costantemente concluso che SA è associata a una durata chirurgica più breve e a una minore perdita di sangue nei pazienti rispetto a GA per la chirurgia della colonna vertebrale. Inoltre, è stato segnalato che la durata della degenza ospedaliera è più breve dopo SA, forse a causa della minore incidenza di complicanze riscontrate in diverse casistiche.

Il controllo del dolore postoperatorio precoce può anche essere superiore dopo SA nei pazienti sottoposti a microdiscectomia, attribuito al blocco sensoriale residuo dopo SA. Oltre ai picchi più elevati nei punteggi del dolore e ai requisiti analgesici significativamente maggiori nel gruppo GA, sono stati descritti più episodi di nausea e sono stati somministrati più farmaci antiemetici.

Il monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio (IONM) durante procedure come microdiscectomie e laminotomie a uno e due livelli, utilizza i potenziali evocati somatosensoriali (SSEP), i potenziali evocati motori (MEP) e gli elettromiogrammi (EMG) come routine durante l'intervento chirurgico. I chirurghi possono monitorare la funzione del midollo spinale e delle radici nervose in tempo reale, adottare misure per prevenire/ridurre irritazioni o potenziali danni e possono rilevare lesioni neurologiche intraoperatorie. Le microdiscectomie e le laminotomie sono una delle procedure spinali più comuni, che possono essere eseguite sia nella sua variante "aperta" che in quella "minimamente invasiva", è una procedura consolidata e sicura. Tuttavia, gli studi hanno dimostrato che l'uso di IONM in procedure più piccole e meno complicate come microdiscectomie o laminotomie, può aumentare il costo complessivo senza fornire molti vantaggi. Gli interventi di decompressione sotto SA coprono solo la colonna vertebrale e le radici nervose all'interno di una regione specifica. Successivamente, SA non trasmette impulsi sensoriali al cervello, pertanto, in casi come questi, non è richiesto il neuromonitoraggio come i potenziali evocati somatosensoriali (SSEP). Alcuni tipi di IOMN possono essere eseguiti sotto GA, poiché le trasmissioni di impulsi sensoriali vengono inviate al cervello per identificare l'irritazione o la lesione neurale e definire la natura della lesione, che consentirà al chirurgo di completare la procedura senza rischiare ulteriori lesioni.

Nonostante l'ampia accettazione da parte dei pazienti della SA per le procedure degli arti inferiori e le abbondanti prove a sostegno di risultati superiori dopo la chirurgia ortopedica, la SA non ha mai ottenuto un'ampia accettazione nella chirurgia della colonna lombare. Gli argomenti contro l'AS per gli interventi chirurgici di decompressione lombare includono il potenziale di complicanze delle vie aeree nei pazienti sedati in posizione prona, la possibilità di lesioni neurali se un paziente sveglio si muove durante le procedure decompressive, il potenziale di conversione intraoperatoria in GA a causa di durata insufficiente o fallimento dell'AS e confondimento dell'esame neurologico postoperatorio precoce.

L'Erector Spinae Plane Block (ESP) è un nuovo blocco del piano fasciale, originariamente descritto come un trattamento efficace per la neurite toracica. Fin dalla sua prima descrizione, il blocco ESP è stato applicato a un'ampia gamma di procedure chirurgiche, con benefici per l'analgesia risparmiatrice di oppioidi, un buon profilo di sicurezza e poche complicanze. Il blocco ESP è considerato relativamente facile da eseguire rispetto ad altri blocchi toracici o neuroassiali, come i blocchi epidurali e paravertebrali. I risultati clinici dei primi studi sono stati supportati da studi anatomici su cadaveri che dimostrano l'appropriata diffusione dell'anestetico locale ai rami dorsali e ventrali delle radici nervose della colonna toracica.

Anche il valore del blocco ESP per la chirurgia della colonna vertebrale è stato suggerito in case report serie di casi e studi di coorte retrospettivi. Ciascuno conclude una significativa capacità di risparmio di oppioidi e un miglioramento dei punteggi del dolore NRS nei pazienti che ricevono blocchi ESP per una varietà di procedure di chirurgia della colonna vertebrale.

Più recentemente, sono stati riportati i risultati di 2 RCT che descrivono i risultati dopo il blocco ESP per la decompressione lombare. Nel primo, 60 pazienti sono stati randomizzati per ricevere ESPB bilaterale o nessun intervento. I punteggi NRS e il consumo di tramadolo erano significativamente più bassi nelle prime 24 ore dopo l'intervento chirurgico e il tempo per richiedere l'analgesia con oppioidi era significativamente più lungo nei pazienti che ricevevano ESPB. Nel secondo RCT, il consumo postoperatorio di morfina era inferiore nei pazienti che avevano ricevuto ESPB rispetto ai pazienti che non avevano ricevuto ESPB. I punteggi NRS erano inferiori fino a 6 ore dopo l'intervento chirurgico nel gruppo ESPB e i punteggi di soddisfazione del paziente erano più alti

Gli anestesisti HSS offrono blocchi ESP per la chirurgia della colonna vertebrale tramite approccio posteriore dal 2017. Una recente analisi retrospettiva di oltre 800 pazienti presso l'HSS supporta i blocchi ESP come analgesici e risparmiatori di oppioidi nella nostra popolazione di chirurgia della colonna vertebrale.

Come suggerisce la suddetta revisione della letteratura, esiste un'esigenza clinica e di ricerca insoddisfatta per esplorare il regime anestetico-analgesico ottimale nei pazienti sottoposti a decompressione lombare minimamente invasiva. Questo studio ha il potenziale per affrontare il rischio, i benefici, i vantaggi e gli svantaggi del SOC GA per i pazienti sottoposti a chirurgia della colonna vertebrale.