GA + ESP vs. SA + ESP u bederních dekompresních operací

Časná srovnávací analýza mezi GA a SA v chirurgii páteře prozkoumala perioperační účinky této techniky na náklady a spokojenost pacientů, anesteziologů a chirurgů. Pacienti, kteří podstoupili operaci pod SA, měli lepší výsledky, včetně hemodynamické stability, kratší doby hospitalizace a kratší doby návratu do práce. Pooperačně byla SA spojena s nižším skóre numerické škály hodnocení bolesti (NPRS) a dřívějším časem do mobilizace a prvního perorálního příjmu. Kromě toho měla SA nižší náklady a vyšší uváděnou spokojenost mezi pacienty, chirurgy a anesteziology.

Následné studie konzistentně dospěly k závěru, že SA je spojena s kratší dobou trvání chirurgického zákroku a menší ztrátou krve u pacientů ve srovnání s GA pro operace páteře. Navíc byla hlášena kratší doba hospitalizace po SA, možná kvůli nižšímu výskytu komplikací zjištěných v několika sériích.

Časná kontrola pooperační bolesti může být také lepší po SA u pacientů podstupujících mikrodiscektomii, což je připisováno reziduálnímu senzorickému bloku po SA. Kromě vyšších vrcholů ve skóre bolesti a významně vyšších požadavků na analgetika ve skupině GA bylo popsáno více epizod nauzey a bylo podáváno více antiemetik.

Intraoperační neurofyziologické monitorování (IONM) během výkonů, jako jsou jedno a dvouúrovňové mikrodiscektomie a laminotomie, používají jako rutinu během operace somatosenzorické evokované potenciály (SSEP), motorické evokované potenciály (MEPs) a elektromyogramy (EMG). Chirurgové mohou monitorovat funkci míchy a nervových kořenů v reálném čase, přijímat opatření k prevenci/zmírnění podráždění nebo potenciálního poškození a mohou detekovat intraoperační neurologická poranění. Mikrodiscektomie a laminotomie jsou jedním z nejběžnějších spinálních výkonů, které lze provádět jak v „otevřené“, tak „minimálně invazivní“ variantě, jde o zavedený a bezpečný výkon. Studie však ukázaly, že použití IONM u menších, méně komplikovaných postupů, jako jsou mikrodiscektomie nebo laminotomie, může zvýšit celkové náklady, aniž by přineslo mnoho výhod. Dekompresivní operace pod SA pokrývají pouze páteř a nervové kořeny v určité oblasti. Následně SA nepřenáší senzorické impulsy do mozku, proto není v případech, jako jsou tyto, nutné neuromonitoring, jako jsou somatosenzorické evokované potenciály (SSEP). Určité typy IOMN lze provádět pod GA, protože přenosy senzorických impulzů jsou odesílány do mozku k identifikaci nervového podráždění nebo poranění a definování povahy poranění, což chirurgovi umožní dokončit proceduru bez rizika dalšího zranění.

Navzdory širokému přijetí SA pro výkony na dolních končetinách pacienty a množství důkazů podporujících vynikající výsledky po ortopedických operacích, SA nikdy nezískala široké přijetí v chirurgii bederní páteře. Argumenty proti SA pro bederní dekompresní operace zahrnují možnost komplikací dýchacích cest u sedovaných pacientů na břiše, možnost poškození nervů, pokud se bdělý pacient pohybuje během dekompresních procedur, možnost intraoperační konverze na GA kvůli nedostatečné délce trvání nebo neúspěšné SA a matoucí časného pooperačního neurologického vyšetření.

Erector Spinae Plane Block (ESP) je nový blok fasciální roviny, původně popisovaný jako účinná léčba hrudní neuritidy. Od svého prvního popisu byl blok ESP aplikován na širokou škálu chirurgických zákroků s přínosem pro opioidy šetřící analgezii, dobrým bezpečnostním profilem a malým počtem komplikací. Blokáda ESP je považována za relativně snadno proveditelnou ve srovnání s jinými hrudními nebo neurálními blokádami, jako jsou epidurální a paravertebrální bloky. Klinické nálezy raných studií byly podpořeny anatomickými studiemi na mrtvolách, které prokázaly vhodné šíření lokálního anestetika do dorzálních a ventrálních větví nervových kořenů hrudní páteře.

Hodnota bloku ESP pro chirurgii páteře byla rovněž navržena v kazuistikách a retrospektivních kohortových studiích. Každý z nich uzavírá významnou schopnost šetřit opioidy a zlepšené skóre bolesti NRS u pacientů, kteří dostávají bloky ESP pro různé chirurgické zákroky na páteři.

Nedávno byly hlášeny výsledky ze 2 RCT popisujících výsledky po blokádě ESP pro lumbální dekompresi. V první bylo randomizováno 60 pacientů, kteří dostávali bilaterální ESPB nebo žádnou intervenci. Skóre NRS a spotřeba tramadolu byly významně nižší během prvních 24 hodin po operaci a doba do vyžádání opioidní analgezie byla významně delší u pacientů, kterým byl podáván ESPB. Ve druhé RCT byla pooperační spotřeba morfinu nižší u pacientů, kteří dostávali ESPB, ve srovnání s pacienty, kteří ESPB nedostávali. Skóre NRS bylo nižší do 6 hodin po operaci ve skupině ESPB a skóre spokojenosti pacientů bylo vyšší

Anesteziologové HSS nabízejí od roku 2017 ESP bloky pro operace páteře zadním přístupem. Nedávná retrospektivní analýza více než 800 pacientů s HSS podporuje blokády ESP jako analgetikum a opioidy šetřící v naší populaci operujících na páteři.

Jak naznačuje výše uvedený přehled literatury, existuje nesplněná klinická a výzkumná potřeba prozkoumat optimální anesteticko-analgetický režim u pacientů podstupujících minimálně invazivní bederní dekompresi. Tato studie má potenciál zabývat se riziky, výhodami a nevýhodami SOC GA u pacientů podstupujících operaci páteře.