GA + ESP vs SA + ESP dans les chirurgies de décompression lombaire

Une première analyse comparative entre GA et SA en chirurgie du rachis a exploré les effets périopératoires de la technique sur le coût et la satisfaction des patients, des anesthésistes et des chirurgiens. Les patients qui ont subi une intervention chirurgicale sous SA avaient de meilleurs résultats, notamment une stabilité hémodynamique, une durée d'hospitalisation plus courte et un délai de retour au travail plus court. En postopératoire, l'AS était associée à des scores inférieurs sur l'échelle d'évaluation numérique de la douleur (NPRS) et à un délai de mobilisation et de première prise orale plus précoce. De plus, l'AS avait des coûts inférieurs et une satisfaction déclarée plus élevée parmi les patients, les chirurgiens et les anesthésistes.

Des études ultérieures ont systématiquement conclu que l'AS est associée à une durée chirurgicale plus courte et à une perte de sang moindre chez les patients par rapport à l'AG pour la chirurgie de la colonne vertébrale. De plus, il a été rapporté que la durée du séjour à l'hôpital était plus courte après l'AS, peut-être en raison d'une incidence plus faible de complications trouvées dans plusieurs séries.

Le contrôle précoce de la douleur postopératoire peut également être supérieur après SA chez les patients subissant une microdiscectomie, attribué à un bloc sensoriel résiduel après SA. En plus des pics plus élevés dans les scores de douleur et des besoins analgésiques significativement plus élevés dans le groupe GA, davantage d'épisodes de nausées ont été décrits et davantage de médicaments antiémétiques ont été administrés.

La surveillance neurophysiologique peropératoire (IONM) lors d'interventions telles que les microdiscectomies à un ou deux niveaux et les laminotomies, utilise les potentiels évoqués somatosensoriels (SSEP), les potentiels évoqués moteurs (MEP) et les électromyogrammes (EMG) en routine pendant la chirurgie. Les chirurgiens peuvent surveiller la fonction de la moelle épinière et des racines nerveuses en temps réel, prendre des mesures pour prévenir/atténuer l'irritation ou les dommages potentiels et détecter les lésions neurologiques peropératoires. Les microdiscectomies et les laminotomies sont l'une des procédures rachidiennes les plus courantes, qui peuvent être réalisées à la fois dans ses variantes «ouvertes» et «mini-invasives», est une procédure bien établie et sûre. Cependant, des études ont montré que l'utilisation de l'IONM dans des procédures plus petites et moins compliquées telles que les microdiscectomies ou les laminotomies, peut augmenter le coût global sans apporter de nombreux avantages. Les chirurgies décompressives sous SA ne couvrent que la colonne vertébrale et les racines nerveuses dans une région spécifique. Par la suite, SA ne transmet pas d'impulsions sensorielles au cerveau, par conséquent, la surveillance neurologique telle que les potentiels évoqués somatosensoriels (SSEP) n'est pas nécessaire dans de tels cas. Certains types d'IOMN peuvent être effectués sous AG, car des transmissions d'impulsions sensorielles sont envoyées au cerveau pour identifier une irritation ou une blessure neurale et définir la nature de la blessure, ce qui permettra au chirurgien de terminer la procédure sans risquer de se blesser davantage.

Malgré une large acceptation par les patients de l'AS pour les procédures des membres inférieurs et de nombreuses preuves à l'appui de résultats supérieurs après une chirurgie orthopédique, l'AS n'a jamais été largement acceptée dans la chirurgie du rachis lombaire. Les arguments contre l'AS pour les chirurgies de décompression lombaire incluent le potentiel de complications des voies respiratoires chez les patients sous sédation en décubitus ventral, la possibilité de lésions neurales si un patient éveillé bouge pendant les procédures de décompression, le potentiel de conversion peropératoire en AG en raison d'une durée insuffisante ou d'un échec de l'AS, et confusion de l'examen neurologique postopératoire précoce.

Le bloc plan érecteur de la colonne vertébrale (ESP) est un nouveau bloc plan fascial, décrit à l'origine comme un traitement efficace de la névrite thoracique. Depuis sa première description, le bloc ESP a été appliqué à un large éventail d'interventions chirurgicales, avec des avantages pour l'analgésie épargnant les opioïdes, un bon profil de sécurité et peu de complications. Le bloc ESP est considéré comme relativement facile à réaliser par rapport à d'autres blocs thoraciques ou neuraxiaux, tels que les blocs périduraux et paravertébraux. Les résultats cliniques des premières études ont été étayés par des études anatomiques sur des cadavres démontrant la propagation appropriée de l'anesthésique local aux branches dorsale et ventrale des racines nerveuses de la colonne thoracique.

La valeur du bloc ESP pour la chirurgie du rachis a également été suggérée dans des séries de cas et des études de cohorte rétrospectives. Chacun conclut à une capacité significative d'épargne des opioïdes et à une amélioration des scores de douleur NRS chez les patients qui reçoivent des blocs ESP pour une variété de procédures de chirurgie de la colonne vertébrale.

Plus récemment, les résultats de 2 ECR décrivant les résultats après bloc ESP pour la décompression lombaire ont été rapportés. Dans le premier, 60 patients ont été randomisés pour recevoir un ESPB bilatéral ou aucune intervention. Les scores NRS et la consommation de tramadol étaient significativement plus faibles dans les 24 premières heures après la chirurgie, et le délai de demande d'analgésie opioïde était significativement plus long chez les patients recevant l'ESPB. Dans le deuxième ECR, la consommation postopératoire de morphine était plus faible chez les patients ayant reçu l'ESPB que chez les patients n'ayant pas reçu l'ESB. Les scores NRS étaient inférieurs jusqu'à 6 heures après la chirurgie dans le groupe ESPB, et les scores de satisfaction des patients étaient plus élevés

Les anesthésistes HSS proposent depuis 2017 des blocs ESP pour la chirurgie du rachis par voie postérieure. Une analyse rétrospective récente de plus de 800 patients au HSS soutient les blocs ESP comme analgésiques et épargnant les opioïdes dans notre population de chirurgie de la colonne vertébrale.

Comme le suggère la revue de la littérature ci-dessus, il existe un besoin clinique et de recherche non satisfait pour explorer le schéma anesthésique-analgésique optimal chez les patients subissant une décompression lombaire mini-invasive. Cette étude a le potentiel d'aborder les risques, les avantages, les avantages et les inconvénients de la SOC GA pour les patients subissant une chirurgie de la colonne vertébrale.