GA + ESP vs. SA + ESP w operacjach dekompresji lędźwiowej

We wczesnej analizie porównawczej GA i SA w chirurgii kręgosłupa zbadano okołooperacyjny wpływ tej techniki na koszty i satysfakcję pacjentów, anestezjologów i chirurgów. Pacjenci, którzy przeszli operację w ramach SA, mieli lepsze wyniki, w tym stabilność hemodynamiczną, krótszy czas hospitalizacji i krótszy czas powrotu do pracy. Po operacji SA wiązało się z niższymi wynikami numerycznej skali oceny bólu (NPRS) i krótszym czasem do mobilizacji i pierwszego przyjęcia doustnego. Ponadto SA miał niższe koszty i wyższą satysfakcję wśród pacjentów, chirurgów i anestezjologów.

Późniejsze badania konsekwentnie wykazały, że SA wiąże się z krótszym czasem trwania zabiegu chirurgicznego i mniejszą utratą krwi u pacjentów w porównaniu z GA w przypadku operacji kręgosłupa. Ponadto odnotowano, że długość pobytu w szpitalu była krótsza po SA, być może ze względu na mniejszą częstość występowania powikłań stwierdzonych w kilku seriach.

Wczesna kontrola bólu pooperacyjnego może być również lepsza po SA u pacjentów poddawanych mikrodiscektomii, co przypisuje się resztkowemu blokowi czuciowemu po SA. Oprócz wyższych szczytów w punktacji bólu i znacznie większego zapotrzebowania na środki przeciwbólowe w grupie GA, opisano więcej epizodów nudności i podano więcej leków przeciwwymiotnych.

Śródoperacyjne monitorowanie neurofizjologiczne (IONM) podczas zabiegów, takich jak jedno- i dwupoziomowe mikrodiscektomie i laminotomie, wykorzystuje somatosensoryczne potencjały wywołane (SSEP), motoryczne potencjały wywołane (MEP) i elektromiogramy (EMG) jako rutynowe podczas operacji. Chirurdzy mogą monitorować funkcje rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych w czasie rzeczywistym, podejmować działania w celu zapobiegania/zmniejszania podrażnień lub potencjalnych uszkodzeń oraz wykrywać śródoperacyjne urazy neurologiczne. Mikrodiscektomie i laminotomie to jedne z najczęstszych zabiegów kręgosłupa, które można wykonywać zarówno w odmianie „otwartej”, jak i „minimalnie inwazyjnej”, jest to ugruntowana, bezpieczna procedura. Jednak badania wykazały, że zastosowanie IONM w mniejszych, mniej skomplikowanych procedurach, takich jak mikrodiscektomie lub laminotomie, może zwiększyć całkowity koszt, nie zapewniając wielu korzyści. Operacje odbarczające w ramach SA obejmują tylko kręgosłup i korzenie nerwowe w określonym regionie. Następnie SA nie przekazuje impulsów czuciowych do mózgu, dlatego neuromonitorowanie, takie jak wywołane potencjały somatosensoryczne (SSEP), nie jest wymagane w takich przypadkach. Niektóre rodzaje IOMN można wykonać w trybie GA, ponieważ do mózgu wysyłane są impulsy czuciowe w celu zidentyfikowania podrażnienia lub uszkodzenia nerwu oraz określenia charakteru urazu, co pozwoli chirurgowi dokończyć zabieg bez ryzyka dalszych obrażeń.

Pomimo szerokiej akceptacji SA przez pacjentów w zabiegach kończyn dolnych i licznych dowodów potwierdzających lepsze wyniki po operacjach ortopedycznych, SA nigdy nie zyskała szerokiej akceptacji w chirurgii kręgosłupa lędźwiowego. Argumenty przeciwko SA w operacjach dekompresji lędźwiowej obejmują potencjalne powikłania w drogach oddechowych u pacjentów w pozycji na brzuchu po sedacji, możliwość uszkodzenia nerwów, jeśli przytomny pacjent poruszy się podczas zabiegów dekompresyjnych, możliwość śródoperacyjnej konwersji do GA z powodu niewystarczającego czasu trwania lub niepowodzenia SA oraz mylące wczesnego pooperacyjnego badania neurologicznego.

Erector Spinae Plane Block (ESP) to nowatorska blokada płaszczyzny powięzi, pierwotnie opisana jako skuteczna metoda leczenia zapalenia nerwu piersiowego. Od pierwszego opisu blok ESP był stosowany w szerokim zakresie zabiegów chirurgicznych, z korzyściami dla analgezji oszczędzającej opioidy, dobrym profilem bezpieczeństwa i niewielką liczbą powikłań. Blokada ESP jest uważana za stosunkowo łatwą do wykonania w porównaniu z innymi blokadami piersiowymi lub nerwowo-osiowymi, takimi jak blokady zewnątrzoponowe i przykręgosłupowe. Kliniczne wyniki wczesnych badań zostały poparte badaniami anatomicznymi prowadzonymi na zwłokach, które wykazały odpowiednie rozprzestrzenianie się środka miejscowo znieczulającego na gałęzie grzbietowe i brzuszne korzeni nerwowych odcinka piersiowego kręgosłupa.

Wartość bloku ESP w chirurgii kręgosłupa została również zasugerowana w opisach przypadków i retrospektywnych badaniach kohortowych. Każdy podsumowuje znaczną zdolność oszczędzania opioidów i poprawę wyników oceny bólu NRS u pacjentów, którzy otrzymują blokady ESP w różnych procedurach chirurgii kręgosłupa.

Niedawno zgłoszono wyniki 2 RCT opisujących wyniki po bloku ESP w celu dekompresji lędźwiowej. W pierwszym 60 pacjentów zostało losowo przydzielonych do obustronnej ESPB lub bez interwencji. Wyniki NRS i zużycie tramadolu były istotnie niższe w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji, a czas do zgłoszenia prośby o analgezję opioidową był istotnie dłuższy u pacjentów otrzymujących ESPB. W drugim RCT pooperacyjne zużycie morfiny było niższe u pacjentów, którzy otrzymali ESPB w porównaniu z pacjentami, którzy nie otrzymali ESPB. Wyniki NRS były niższe do 6 godzin po operacji w grupie ESPB, a wyniki satysfakcji pacjentów były wyższe

Od 2017 roku anestezjolodzy HSS oferują bloki ESP do operacji kręgosłupa z dostępu tylnego. Niedawna retrospektywna analiza ponad 800 pacjentów w HSS potwierdza blokadę ESP jako środek przeciwbólowy i oszczędzający opioidy w naszej populacji chirurgii kręgosłupa.

Jak sugeruje powyższy przegląd literatury, istnieje niezaspokojona kliniczna i badawcza potrzeba zbadania optymalnego schematu anestetyczno-przeciwbólowego u pacjentów poddawanych minimalnie inwazyjnej dekompresji lędźwiowej. To badanie może potencjalnie zająć się ryzykiem, korzyściami, zaletami i wadami SOC GA u pacjentów poddawanych operacji kręgosłupa.