GA + ESP versus SA + ESP bij lumbale decompressieoperaties

Een vroege vergelijkende analyse tussen GA en SA bij wervelkolomchirurgie onderzocht de perioperatieve effecten van de techniek op de kosten en tevredenheid bij patiënten, anesthesiologen en chirurgen. Patiënten die een operatie ondergingen onder SA hadden betere resultaten, waaronder hemodynamische stabiliteit, kortere ziekenhuisopnametijd en kortere tijd om weer aan het werk te gaan. Postoperatief was SA geassocieerd met lagere numerieke pijnbeoordelingsschaal (NPRS)-scores en een eerdere tijd tot mobilisatie en eerste orale inname. Bovendien had SA lagere kosten en hogere gerapporteerde tevredenheid bij patiënten, chirurgen en anesthesiologen.

Latere onderzoeken hebben consequent geconcludeerd dat SA geassocieerd is met een kortere operatieduur en minder bloedverlies bij patiënten in vergelijking met GA voor wervelkolomchirurgie. Bovendien is gemeld dat de opnameduur in het ziekenhuis korter is na SA, mogelijk als gevolg van een lagere incidentie van complicaties die in verschillende series zijn gevonden.

Vroege postoperatieve pijnbestrijding kan ook superieur zijn na SA bij patiënten die microdiscectomie ondergaan, toegeschreven aan een resterende sensorische blokkade na SA. Naast hogere pieken in pijnscores en significant grotere behoefte aan analgetica in de GA-groep, werden er meer episoden van misselijkheid beschreven en werden er meer anti-emetische medicatie gegeven.

Intraoperatieve neurofysiologische monitoring (IONM) tijdens procedures zoals microdiscectomieën op één en twee niveaus en laminotomieën, gebruikt somatosensorische evoked potentials (SSEP's), motor evoked potentials (MEP's) en elektromyogrammen (EMG's) als routine tijdens de operatie. Chirurgen kunnen de functie van het ruggenmerg en de zenuwwortels in realtime volgen, maatregelen nemen om irritatie of mogelijke schade te voorkomen/verminderen en intraoperatieve neurologische letsels opsporen. Microdiscectomieën en laminotomieën zijn een van de meest voorkomende spinale procedures, die kunnen worden uitgevoerd in zowel de "open" als de "minimaal invasieve" variaties. Het is een gevestigde, veilige procedure. Studies hebben echter aangetoond dat het gebruik van IONM bij kleinere, minder gecompliceerde procedures zoals microdiscectomieën of laminotomieën de totale kosten kan verhogen zonder veel voordelen te bieden. Decompressieve operaties onder SA hebben alleen betrekking op de wervelkolom en zenuwwortels binnen een specifieke regio. Vervolgens verzendt SA geen sensorische impulsen naar de hersenen, daarom is neuromonitoring zoals somatosensorische evoked potentials (SSEP's) in dergelijke gevallen niet vereist. Bepaalde soorten IOMN kunnen onder GA worden uitgevoerd, omdat transmissies van sensorische impulsen naar de hersenen worden gestuurd om neurale irritatie of letsel te identificeren en de aard van het letsel te bepalen, waardoor de chirurg de procedure kan voltooien zonder verder letsel te riskeren.

Ondanks brede acceptatie door patiënten van SA voor ingrepen aan de onderste extremiteit en overvloedig bewijs om superieure resultaten na orthopedische chirurgie te ondersteunen, heeft SA nooit brede acceptatie gekregen bij operaties aan de lumbale wervelkolom. Argumenten tegen SA voor lumbale decompressieoperaties zijn onder meer de mogelijkheid van luchtwegcomplicaties bij gesedeerde patiënten in buikligging, de mogelijkheid van neuraal letsel als een wakkere patiënt beweegt tijdens decompressieprocedures, de mogelijkheid van intraoperatieve conversie naar GA als gevolg van onvoldoende duur of mislukte SA, en confounding van het vroege postoperatieve neurologische onderzoek.

Het Erector Spinae Plane Block (ESP) is een nieuw fasciaal vlakblok, oorspronkelijk beschreven als een effectieve behandeling voor thoracale neuritis. Sinds de eerste beschrijving is het ESP-blok toegepast op een breed scala aan chirurgische procedures, met voordelen voor opioïde-sparende analgesie, een goed veiligheidsprofiel en weinig complicaties. Het ESP-blok wordt beschouwd als relatief eenvoudig uit te voeren in vergelijking met andere thoracale of neuraxiale blokkades, zoals epidurale en paravertebrale blokkades. De klinische bevindingen van vroege studies werden ondersteund door anatomische studies in kadavers die de juiste verspreiding van lokaal anestheticum naar de dorsale en ventrale rami van de zenuwwortels van de thoracale wervelkolom aantoonden.

De waarde van ESP-blok voor wervelkolomchirurgie is ook gesuggereerd in casusrapporten, casusreeksen en retrospectieve cohortstudies. Elk concludeert een significant opioïde-sparend vermogen en verbeterde NRS-pijnscores bij patiënten die ESP-blokkades krijgen voor verschillende procedures voor wervelkolomchirurgie.

Meer recent zijn de resultaten gerapporteerd van 2 RCT's die de resultaten beschrijven na een ESP-blok voor lumbale decompressie. In de eerste werden 60 patiënten gerandomiseerd om bilaterale ESPB of geen interventie te krijgen. NRS-scores en tramadolgebruik waren significant lager in de eerste 24 uur na de operatie, en de tijd tot het aanvragen van opioïde-analgesie was significant langer bij patiënten die ESPB kregen. In de tweede RCT was de postoperatieve morfineconsumptie lager bij patiënten die ESPB kregen dan bij patiënten die geen ESPB kregen. NRS-scores waren lager tot 6 uur na de operatie in de ESPB-groep en de patiënttevredenheidsscores waren hoger

HSS-anesthesiologen bieden sinds 2017 ESP-blokken aan voor wervelkolomoperaties via posterieure benadering. Een recente retrospectieve analyse van meer dan 800 patiënten bij HSS ondersteunt ESP-blokkades als pijnstiller en opioïde-sparend in onze populatie van wervelkolomoperaties.

Zoals het bovenstaande literatuuroverzicht suggereert, is er een onvervulde klinische en onderzoeksbehoefte om het optimale anestheticum-analgetische regime te onderzoeken bij patiënten die minimaal invasieve lumbale decompressie ondergaan. Deze studie heeft het potentieel om de risico's, voordelen, voordelen en nadelen van SOC GA aan te pakken voor patiënten die een wervelkolomoperatie ondergaan.