GA + ESP по сравнению с SA + ESP в операциях по декомпрессии поясничного отдела позвоночника

Ранний сравнительный анализ между ГА и СА в хирургии позвоночника изучал периоперационное влияние метода на стоимость и удовлетворенность пациентов, анестезиологов и хирургов. Пациенты, перенесшие операцию под СА, имели лучшие результаты, в том числе гемодинамическую стабильность, более короткое время госпитализации и более короткое время для возвращения к работе. В послеоперационном периоде СА ассоциировался с более низкими показателями числовой шкалы оценки боли (NPRS) и более ранним временем до мобилизации и первого перорального приема пищи. Кроме того, у СА были более низкие затраты и более высокая удовлетворенность пациентов, хирургов и анестезиологов.

Последующие исследования последовательно пришли к выводу, что SA связана с более короткой продолжительностью хирургического вмешательства и меньшей кровопотерей у пациентов по сравнению с GA при операциях на позвоночнике. Кроме того, сообщалось, что продолжительность пребывания в стационаре после СА была короче, возможно, из-за более низкой частоты осложнений, обнаруженных в нескольких сериях.

Ранний послеоперационный контроль боли также может быть лучше после СА у пациентов, перенесших микродискэктомию, что связано с остаточным сенсорным блоком после СА. В дополнение к более высоким пиковым показателям боли и значительно большей потребности в анальгетиках в группе ГА было описано больше эпизодов тошноты и назначалось больше противорвотных препаратов.

Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг (ИОНМ) во время таких процедур, как одно- и двухуровневая микродискэктомия и ламинотомия, использует соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП), моторные вызванные потенциалы (МВП) и электромиограммы (ЭМГ) как рутинную операцию во время операции. Хирурги могут отслеживать функцию спинного мозга и нервных корешков в режиме реального времени, принимать меры для предотвращения/уменьшения раздражения или потенциального повреждения, а также обнаруживать интраоперационные неврологические повреждения. Микродискэктомии и ламинотомии являются одними из наиболее распространенных операций на позвоночнике, которые могут выполняться как в «открытом», так и в «минимально инвазивном» вариантах, являются хорошо зарекомендовавшей себя, безопасной процедурой. Тем не менее, исследования показали, что использование IONM в более мелких и менее сложных процедурах, таких как микродискэктомия или ламинотомия, может увеличить общую стоимость, не давая много преимуществ. Декомпрессивные операции при СА охватывают только позвоночник и нервные корешки в пределах определенной области. Следовательно, SA не передает сенсорные импульсы в мозг, поэтому в таких случаях не требуется нейромониторинг, такой как соматосенсорные вызванные потенциалы (SSEP). Определенные типы IOMN могут выполняться под GA, так как сенсорные импульсы отправляются в мозг для выявления нервного раздражения или повреждения и определения характера повреждения, что позволит хирургу завершить процедуру, не рискуя дальнейшими травмами.

Несмотря на широкое признание пациентами СА при операциях на нижних конечностях и многочисленные доказательства, подтверждающие превосходные результаты после ортопедической хирургии, СА так и не получила широкого применения в хирургии поясничного отдела позвоночника. Аргументы против СА для поясничной декомпрессии включают возможность осложнений со стороны дыхательных путей у пациентов в положении лежа на животе, находящихся под седацией, возможность повреждения нервов, если бодрствующий пациент двигается во время декомпрессивных процедур, возможность интраоперационной конверсии в ГА из-за недостаточной продолжительности или неудачной СА, а также путаницу. раннего послеоперационного неврологического осмотра.

Блок Erector Spinae Plane Block (ESP) — это новая блокада фасциальной плоскости, первоначально описанная как эффективное средство для лечения торакального неврита. С момента своего первого описания блокада ESP применялась для широкого спектра хирургических процедур с преимуществами для опиоид-сберегающей анальгезии, хорошим профилем безопасности и небольшим количеством осложнений. Блок ESP считается относительно простым в выполнении по сравнению с другими торакальными или нейроаксиальными блокадами, такими как эпидуральная и паравертебральная блокады. Клинические результаты ранних исследований были подтверждены анатомическими исследованиями трупов, демонстрирующими соответствующее распространение местного анестетика на дорсальные и вентральные ветви нервных корешков грудного отдела позвоночника.

Значение блока ESP для хирургии позвоночника также было предложено в отчетах о серии случаев и ретроспективных когортных исследованиях. Каждый из них заключает в себе значительную способность сберегать опиоиды и улучшать показатели боли по шкале NRS у пациентов, получающих блокады ESP для различных операций на позвоночнике.

Совсем недавно были опубликованы результаты 2 РКИ, описывающих исходы после блокады ESP для поясничной декомпрессии. В первом случае 60 пациентов были рандомизированы для получения билатерального ESPB или без вмешательства. Оценки NRS и потребление трамадола были значительно ниже в первые 24 часа после операции, а время до запроса опиоидной анальгезии было значительно больше у пациентов, получавших ESPB. Во втором РКИ послеоперационное потребление морфина было ниже у пациентов, получавших ЭСПБ, по сравнению с пациентами, не получавшими ЭСПБ. Показатели NRS были ниже в течение 6 часов после операции в группе ESPB, а показатели удовлетворенности пациентов были выше.

Анестезиологи HSS предлагают блоки ESP для операций на позвоночнике через задний доступ с 2017 года. Недавний ретроспективный анализ более 800 пациентов в HSS подтверждает, что блокады ESP являются анальгетиками и сберегают опиоиды в нашей популяции хирургов позвоночника.

Как показывает приведенный выше обзор литературы, существует неудовлетворенная клиническая и исследовательская потребность в изучении оптимального режима обезболивания и анестезии у пациентов, подвергающихся минимально инвазивной поясничной декомпрессии. Это исследование может рассмотреть риски, преимущества, преимущества и недостатки SOC GA для пациентов, перенесших операцию на позвоночнике.