GA + ESP vs. SA + ESP en Cirugías de Descompresión Lumbar

Un análisis comparativo inicial entre GA y SA en cirugía de columna exploró los efectos perioperatorios de la técnica sobre el costo y la satisfacción entre pacientes, anestesiólogos y cirujanos. Los pacientes que se sometieron a cirugía bajo SA tuvieron mejores resultados, incluida la estabilidad hemodinámica, un tiempo de hospitalización más corto y un tiempo más corto para regresar al trabajo. Después de la operación, SA se asoció con puntajes más bajos en la escala numérica de calificación del dolor (NPRS) y un tiempo más temprano para la movilización y la primera ingesta oral. Además, SA tuvo menores costos y mayor satisfacción reportada entre pacientes, cirujanos y anestesiólogos.

Estudios posteriores han concluido consistentemente que la SA se asocia con una duración quirúrgica más corta y una menor pérdida de sangre en los pacientes en comparación con la AG para la cirugía de columna. Además, se ha informado que la duración de la estancia hospitalaria es más corta después de la SA, quizás debido a la menor incidencia de complicaciones encontrada en varias series.

El control del dolor posoperatorio temprano también puede ser superior después de la SA en pacientes sometidos a microdiscectomía, atribuido al bloqueo sensorial residual después de la SA. Además de los picos más altos en las puntuaciones de dolor y los requisitos analgésicos significativamente mayores entre el grupo GA, se describieron más episodios de náuseas y se administraron más medicamentos antieméticos.

La monitorización neurofisiológica intraoperatoria (IONM) durante procedimientos como microdiscectomías y laminotomías de uno y dos niveles, utiliza potenciales evocados somatosensoriales (SSEP), potenciales evocados motores (MEP) y electromiogramas (EMG) como rutina durante la cirugía. Los cirujanos pueden monitorear la función de la médula espinal y la raíz nerviosa en tiempo real, tomar medidas para prevenir/disminuir la irritación o el daño potencial y pueden detectar lesiones neurológicas intraoperatorias. Las microdiscectomías y laminotomías son uno de los procedimientos espinales más comunes, que se pueden realizar tanto en sus variantes "abiertas" como "mínimamente invasivas", es un procedimiento seguro y bien establecido. Sin embargo, los estudios han demostrado que el uso de IONM en procedimientos más pequeños y menos complicados, como microdiscectomías o laminotomías, puede aumentar el costo general sin brindar muchos beneficios. Las cirugías descompresivas bajo SA cubren solo la columna vertebral y las raíces nerviosas dentro de una región específica. Posteriormente, la SA no transmite impulsos sensoriales al cerebro, por lo que en casos como estos no se requieren neuromonitorizaciones como los potenciales evocados somatosensoriales (SSEP). Ciertos tipos de IOMN se pueden realizar bajo AG, ya que se envían transmisiones de impulsos sensoriales al cerebro para identificar irritación o lesión neural y definir la naturaleza de la lesión, lo que permitirá al cirujano completar el procedimiento sin correr el riesgo de sufrir más lesiones.

A pesar de la amplia aceptación por parte de los pacientes de la AS para los procedimientos de las extremidades inferiores y la abundante evidencia que respalda los resultados superiores después de la cirugía ortopédica, la AS nunca ha ganado una amplia aceptación en la cirugía de la columna lumbar. Los argumentos en contra de la AS para las cirugías de descompresión lumbar incluyen la posibilidad de complicaciones de las vías respiratorias en pacientes sedados en decúbito prono, la posibilidad de lesión neural si un paciente despierto se mueve durante los procedimientos de descompresión, la posibilidad de conversión intraoperatoria a AG debido a una duración insuficiente o a una SA fallida, y factores de confusión del examen neurológico postoperatorio temprano.

El bloqueo del plano erector de la columna (ESP) es un nuevo bloqueo del plano fascial, originalmente descrito como un tratamiento eficaz para la neuritis torácica. Desde su primera descripción, el bloqueo ESP se ha aplicado a una amplia gama de procedimientos quirúrgicos, con beneficios para la analgesia ahorradora de opioides, un buen perfil de seguridad y pocas complicaciones. El bloqueo ESP se considera relativamente fácil de realizar en comparación con otros bloqueos torácicos o neuroaxiales, como los bloqueos epidurales y paravertebrales. Los hallazgos clínicos de los primeros estudios han sido respaldados por estudios anatómicos en cadáveres que demuestran la distribución adecuada del anestésico local a las ramas dorsal y ventral de las raíces nerviosas de la columna torácica.

El valor del bloqueo ESP para la cirugía de columna también se ha sugerido en informes de casos, series de casos y estudios de cohortes retrospectivos. Cada uno concluye una capacidad significativa de ahorro de opioides y puntuaciones de dolor NRS mejoradas en pacientes que reciben bloqueos ESP para una variedad de procedimientos de cirugía de columna.

Más recientemente, se informaron los resultados de 2 ECA que describen los resultados después del bloqueo ESP para la descompresión lumbar. En el primero, 60 pacientes fueron aleatorizados para recibir ESPB bilateral o ninguna intervención. Los puntajes de NRS y el consumo de tramadol fueron significativamente más bajos en las primeras 24 horas después de la cirugía, y el tiempo para solicitar analgesia opioide fue significativamente mayor en los pacientes que recibieron ESPB. En el segundo ECA, el consumo de morfina postoperatoria fue menor en los pacientes que recibieron ESPB en comparación con los pacientes que no recibieron ESPB. Los puntajes de NRS fueron más bajos hasta 6 horas después de la cirugía en el grupo ESPB, y los puntajes de satisfacción del paciente fueron más altos

Los anestesiólogos de HSS han estado ofreciendo bloques ESP para cirugía de columna por vía posterior desde 2017. Un análisis retrospectivo reciente de más de 800 pacientes en HSS respalda los bloqueos ESP como analgésicos y ahorradores de opioides en nuestra población de cirugía de columna.

Como sugiere la revisión de la literatura anterior, existe una necesidad clínica y de investigación no satisfecha para explorar el régimen anestésico-analgésico óptimo en pacientes sometidos a descompresión lumbar mínimamente invasiva. Este estudio tiene el potencial de abordar el riesgo, los beneficios, las ventajas y las desventajas del SOC GA para los pacientes que se someten a una cirugía de columna.