GA + ESP vs. SA + ESP bei lumbalen Dekompressionsoperationen

Eine frühe Vergleichsanalyse zwischen GA und SA in der Wirbelsäulenchirurgie untersuchte die perioperativen Auswirkungen der Technik auf Kosten und Zufriedenheit bei Patienten, Anästhesisten und Chirurgen. Patienten, die sich einer SA-Operation unterzogen, hatten bessere Ergebnisse, einschließlich hämodynamischer Stabilität, kürzerer Krankenhausaufenthalte und kürzerer Zeit bis zur Rückkehr an den Arbeitsplatz. Postoperativ war SA mit niedrigeren Werten der Numerischen Schmerzbewertungsskala (NPRS) und einer früheren Zeit bis zur Mobilisierung und der ersten oralen Einnahme assoziiert. Darüber hinaus hatte SA niedrigere Kosten und eine höhere berichtete Zufriedenheit bei Patienten, Chirurgen und Anästhesisten.

Nachfolgende Studien kamen durchweg zu dem Schluss, dass SA im Vergleich zu GA bei Wirbelsäulenoperationen mit einer kürzeren Operationsdauer und einem geringeren Blutverlust bei Patienten verbunden ist. Darüber hinaus wurde berichtet, dass die Krankenhausaufenthaltsdauer nach SA kürzer ist, möglicherweise aufgrund der geringeren Inzidenz von Komplikationen, die in mehreren Serien gefunden wurden.

Eine frühe postoperative Schmerzkontrolle kann auch nach SA bei Patienten, die sich einer Mikrodiskektomie unterziehen, überlegen sein, was auf eine verbleibende sensorische Blockade nach SA zurückzuführen ist. Zusätzlich zu höheren Spitzenwerten bei den Schmerzscores und einem signifikant höheren Analgetikabedarf in der GA-Gruppe wurden mehr Episoden von Übelkeit beschrieben und es wurden mehr antiemetische Medikamente gegeben.

Die intraoperative neurophysiologische Überwachung (IONM) während Verfahren wie ein- und zweistufiger Mikrodiskektomien und Laminotomien verwendet somatosensorisch evozierte Potentiale (SSEPs), motorisch evozierte Potentiale (MEPs) und Elektromyogramme (EMGs) als Routine während der Operation. Chirurgen können die Funktion des Rückenmarks und der Nervenwurzeln in Echtzeit überwachen, Maßnahmen ergreifen, um Irritationen oder potenzielle Schäden zu verhindern/abzuschwächen, und intraoperative neurologische Verletzungen erkennen. Mikrodiskektomien und Laminotomien gehören zu den häufigsten Wirbelsäuleneingriffen, die sowohl in ihrer „offenen“ als auch in ihrer „minimal-invasiven“ Variante durchgeführt werden können, und sind ein etabliertes, sicheres Verfahren. Studien haben jedoch gezeigt, dass die Verwendung von IONM bei kleineren, weniger komplizierten Verfahren wie Mikrodiskektomien oder Laminotomien die Gesamtkosten erhöhen kann, ohne viele Vorteile zu bieten. Dekompressionsoperationen unter SA decken nur die Wirbelsäule und die Nervenwurzeln innerhalb einer bestimmten Region ab. Anschließend überträgt SA keine sensorischen Impulse an das Gehirn, daher ist in solchen Fällen kein Neuromonitoring wie z. B. somatosensorisch evozierte Potentiale (SSEPs) erforderlich. Bestimmte Arten von IOMN können unter GA durchgeführt werden, da Übertragungen von sensorischen Impulsen an das Gehirn gesendet werden, um neurale Reizungen oder Verletzungen zu identifizieren und die Art der Verletzung zu definieren, was es dem Chirurgen ermöglicht, den Eingriff abzuschließen, ohne weitere Verletzungen zu riskieren.

Trotz der breiten Patientenakzeptanz von SA für Eingriffe an den unteren Extremitäten und zahlreicher Beweise, die überlegene Ergebnisse nach orthopädischen Operationen unterstützen, hat SA in der Lendenwirbelsäulenchirurgie nie eine breite Akzeptanz gefunden. Argumente gegen SA bei lumbalen Dekompressionsoperationen umfassen das Potenzial für Atemwegskomplikationen bei sedierten Patienten in Bauchlage, die Möglichkeit einer neuralen Verletzung, wenn sich ein wacher Patient während Dekompressionsverfahren bewegt, die Möglichkeit einer intraoperativen Umstellung auf GA aufgrund unzureichender Dauer oder fehlgeschlagener SA und Verwirrung der frühen postoperativen neurologischen Untersuchung.

Der Erector Spinae Plane Block (ESP) ist ein neuartiger Faszienplanenblock, der ursprünglich als wirksame Behandlung für thorakale Neuritis beschrieben wurde. Seit seiner Erstbeschreibung wurde der ESP-Block bei einem breiten Spektrum chirurgischer Eingriffe angewendet, mit Vorteilen für eine opioidsparende Analgesie, einem guten Sicherheitsprofil und wenigen Komplikationen. Der ESP-Block gilt im Vergleich zu anderen thorakalen oder neuraxialen Blockaden, wie epiduralen und paravertebralen Blockaden, als relativ einfach durchzuführen. Die klinischen Ergebnisse früher Studien wurden durch anatomische Studien an Leichen gestützt, die die angemessene Verteilung des Lokalanästhetikums auf die dorsalen und ventralen Äste der Nervenwurzeln der Brustwirbelsäule zeigten.

Der Wert der ESP-Blockade für die Wirbelsäulenchirurgie wurde ebenfalls in Fallberichten, Fallserien und retrospektiven Kohortenstudien vorgeschlagen. Beide schlussfolgern eine signifikante opioidsparende Kapazität und verbesserte NRS-Schmerzwerte bei Patienten, die ESP-Blockaden für eine Vielzahl von Wirbelsäulenoperationen erhalten.

In jüngerer Zeit wurden Ergebnisse aus 2 RCTs berichtet, die die Ergebnisse nach ESP-Blockierung zur lumbalen Dekompression beschreiben. In der ersten wurden 60 Patienten randomisiert, um eine bilaterale ESPB oder keine Intervention zu erhalten. NRS-Scores und Tramadolverbrauch waren in den ersten 24 Stunden nach der Operation signifikant niedriger, und die Zeit bis zur Anforderung einer Opioid-Analgesie war bei Patienten, die ESPB erhielten, signifikant länger. In der zweiten RCT war der postoperative Morphinverbrauch bei Patienten, die ESPB erhielten, niedriger als bei Patienten, die kein ESPB erhielten. Die NRS-Scores waren bis zu 6 Stunden nach der Operation in der ESPB-Gruppe niedriger, und die Patientenzufriedenheits-Scores waren höher

HSS-Anästhesisten bieten seit 2017 ESP-Blöcke für die Wirbelsäulenchirurgie über den posterioren Zugang an. Eine kürzlich durchgeführte retrospektive Analyse von über 800 Patienten am HSS unterstützt ESP-Blockaden als analgetisch und opioidsparend in unserer Wirbelsäulenchirurgie-Population.

Wie die obige Literaturrecherche andeutet, besteht ein unerfüllter klinischer und Forschungsbedarf, um das optimale anästhetisch-analgetische Regime bei Patienten zu erforschen, die sich einer minimal-invasiven lumbalen Dekompression unterziehen. Diese Studie hat das Potenzial, das Risiko, die Vorteile, Vor- und Nachteile von SOC GA für Patienten, die sich einer Wirbelsäulenoperation unterziehen, zu untersuchen.