Ärmgastrektomi med återupprättande av den akuta vinkeln på hans (SG-REACH) hos överviktiga patienter (SG-REACH)

Gastroesofageal refluxsjukdom (GERD) är ett av de vanligaste kroniska tillstånden som kan påverka ens livskvalitet. Hanteringen av GERD består främst av användning av protonpumpshämmare och, i en delmängd av patienter som är refraktära mot medicinsk terapi, användning av någon form av antirefluxkirurgi. Mål för de flesta antirefluxprocedurer inkluderar återställande av en kompetent nedre esofagussfinkter, transhiatal esofagusmobilisering för att etablera 3 cm av intraabdominal matstrupe, reparation av samtidig hiatusbråck eller crura-separation och utförandet av en partiell eller total fundoplikation. Även om verkningsmekanismen för den kirurgiska fundoplikationen är multifaktoriell, är en av de viktigaste komponenterna återupprättandet av den spetsiga vinkeln på His genom rekonstruktion och accentuering av den naturliga muskulomukosala, gastroesofageala klaffen. De anatomiska mekanismerna som förhindrar GERD är den sneda slingan. fibrer i cardia, phrenoesofageal ligament, crura i diafragman och vinkeln på His. Matstrupen kommer normalt in i magsäcken i en spetsig vinkel (vinkeln på His).

Flera faktorer har identifierats, inklusive den inre nedre esofagussfinktern (LOS), yttre kompression av LOS genom pinchcock-verkan av den korala diafragman, längden på den intraabdominala matstrupen och den anatomiska konfigurationen av gastric cardia, vinkeln på His. Tonvikten har lagts på antingen LOS-dysfunktion, förlust av stöd av den korala diafragman på grund av hiatusbråck eller förlust av vinkeln på His. Studier antydde att vinkeln på His är en viktig antirefluxmekanism. Ju mer spetsig denna vinkel är, desto mer kommer magfundus att projiceras mot matstrupen när magsäcken uppstår under en måltid. Och studier visade att vinkeln på His spelar en roll vid reflux efter distal gastrectomy och att svårighetsgraden av reflux kan uppskattas genom att mäta denna vinkel.

Laparoskopisk sleeve gastrectomy (LSG) har blivit en populär teknik och är för närvarande den vanligaste kirurgiska operationen för att behandla fetma idag. SM-BOSS- och SLEEVEPASS-studier visade att SG uppnår liknande viktminskning och upplösning av fetmarelaterade komorbiditeter i jämförelse med de som genomgår Roux-en-Y gastric bypass (RYGB). Prevalensen av GERD efter SG kan dock vara ganska hög. Flera studier har noterat en incidens mellan 6% och 47%. Detta har föranlett diskussion bland det kirurgiska samhället med avseende på de underliggande patomekanismerna för GERD efter SG och postoperativ hantering av refluxsjukdom. Hittills har ett antal nya tekniker rapporterats ge mer uppmuntrande resultat med avseende på refluxsymtom efter SG, men de flesta bevis härrör från retrospektiva studier med ett litet antal fall eller är baserad på experters åsikter. De tillgängliga uppgifterna är begränsade och mycket heterogena.

För att bevara denna naturliga barriär under SG måste en noggrann dissektion i vinkeln på His upprätthållas för att skona slingfibrerna och undvika att vinkeln på His blir trubbig. Under skapandet av hylsan genomskärs de gastriska slingfibrerna ofta nära Hiss vinkel, särskilt om tvärsnittslinjen är mycket nära detta anatomiska landmärke. Dessa slingfibrer bidrar väsentligt till LES:s funktion.

Utredarna föreslår att efter avslutad SG, förstördes den anatomiska strukturen av Hans horn eller delvis förstördes, och den spetsiga vinkeln på His blev trubbig vinkel. Utredarna föreslår att utföra en prospektiv randomiserad kontrollerad studie för att återupprätta den akuta vinkeln av His hos överviktiga patienter efter en ärmgastrektomi för att förhindra GERD.