Rukávová gastrektomie s obnovením jeho akutního úhlu (SG-REACH) u obézních pacientů (SG-REACH)

Gastroezofageální refluxní choroba (GERD) je jedním z nejčastějších chronických stavů, které mohou ovlivnit kvalitu života. Léčba GERD spočívá především v použití inhibitorů protonové pumpy a u podskupiny pacientů refrakterních na medikamentózní terapii v použití některé formy antirefluxní chirurgie. Mezi cíle většiny antirefluxních výkonů patří obnovení kompetentního dolního jícnového svěrače, transhiatální mobilizace jícnu k vytvoření 3 cm nitrobřišního jícnu, náprava souběžné hiátové hernie nebo separace crura a provedení částečné nebo úplné fundoplikace. Ačkoli je mechanismus účinku chirurgické fundoplikace multifaktoriální, jednou z nejdůležitějších součástí je obnovení ostrého úhlu His pomocí rekonstrukce a zvýraznění nativní muskulomukosální, gastroezofageální chlopně. Anatomické mechanismy bránící GERD jsou šikmý závěs vlákna kardie, frenoezofageální ligamentum, crura bránice a úhel His. Jícen normálně vstupuje do žaludku pod ostrým úhlem (úhlem His).

Bylo identifikováno několik faktorů, včetně vnitřního dolního jícnového svěrače (LOS), vnější komprese LOS pomocí pinchcockovy akce krurální bránice, délky intraabdominálního jícnu a anatomické konfigurace kardie žaludku, úhlu His. Důraz byl kladen buď na dysfunkci LOS, ztrátu opory bércové bránice v důsledku hiátové kýly nebo ztrátu úhlu His. Studie naznačují, že úhel His je důležitým antirefluxním mechanismem. Čím ostřejší je tento úhel, tím více bude žaludeční fundus promítán směrem k jícnu, protože během jídla dochází k distenzi žaludku. A studie ukázaly, že úhel His hraje roli při refluxu po distální gastrektomii a že závažnost refluxu lze odhadnout měřením tohoto úhlu.

Laparoskopická sleeve gastrektomie (LSG) se stala oblíbenou technikou a v současnosti je nejčastěji praktikovanou chirurgickou operací k léčbě obezity. Studie SM-BOSS a SLEEVEPASS prokázaly, že SG dosahují podobného úbytku hmotnosti a vyřešení komorbidit souvisejících s obezitou ve srovnání s těmi, kteří podstoupili bypass žaludku Roux-en-Y (RYGB). Prevalence GERD po SG však může být poměrně vysoká. Několik studií zaznamenalo výskyt mezi 6 % a 47 %. To podnítilo diskuzi mezi chirurgickou komunitou ohledně základních patomechanismů GERD po SG a pooperační léčbě refluxní choroby. Dosud bylo hlášeno, že řada nových technik přináší povzbudivější výsledky, pokud jde o symptomy refluxu po SG, ale většina důkazů pochází z retrospektivních studií s malým počtem případů nebo je založena na názorech odborníků. Dostupné údaje jsou omezené a velmi heterogenní.

Aby se zachovala tato přirozená bariéra během SG, musí být zachována pečlivá disekce pod úhlem His, aby se ušetřila vlákna smyčky a zabránilo se otupení úhlu His. Během vytváření návleku se vlákna žaludeční smyčky často přetínají v blízkosti úhlu His, zejména pokud je čára transekce velmi blízko tomuto anatomickému mezníku. Tato smyčková vlákna významně přispívají k funkci LES.

Vyšetřovatelé naznačují, že po dokončení SG byla anatomická struktura Jeho rohu zničena nebo částečně zničena a ostrý úhel His se stal tupým úhlem. Výzkumníci navrhují provést prospektivní randomizovanou kontrolovanou studii k obnovení ostrého úhlu His u obézních pacientů po rukávové gastrektomii k prevenci GERD.