Gastrectomia a manica con ripristino dell'angolo acuto dell'anca (SG-REACH) in pazienti obesi (SG-REACH)

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è una delle condizioni croniche più comuni che possono influire sulla qualità della vita. La gestione della MRGE consiste principalmente nell'uso di inibitori della pompa protonica e, in un sottogruppo di pazienti refrattari alla terapia medica, nell'uso di qualche forma di chirurgia antireflusso. Gli obiettivi per la maggior parte delle procedure antireflusso includono il ripristino di uno sfintere esofageo inferiore competente, la mobilizzazione esofagea transiatale per stabilire 3 cm di esofago intraaddominale, la riparazione dell'ernia iatale concomitante o la separazione della crura e l'esecuzione di una fundoplicatio parziale o totale. Sebbene il meccanismo d'azione della fundoplicatio chirurgica sia multifattoriale, una delle componenti più importanti è il ristabilimento dell'angolo acuto di His attraverso la ricostruzione e l'accentuazione della valvola a lembo muscolo-mucosa, gastroesofagea nativa. I meccanismi anatomici che prevengono la MRGE sono la fionda obliqua fibre del cardias, il legamento frenoesofageo, la crura del diaframma e l'angolo di His. L'esofago normalmente entra nello stomaco ad angolo acuto (l'angolo di His).

Sono stati identificati diversi fattori tra cui lo sfintere esofageo inferiore intrinseco (LOS), la compressione estrinseca del LOS dall'azione pinchcock del diaframma crurale, la lunghezza dell'esofago intra-addominale e la configurazione anatomica del cardias gastrico, l'angolo di His. L'accento è stato posto sulla disfunzione della LOS, sulla perdita di supporto del diaframma crurale a causa dell'ernia iatale o sulla perdita dell'angolo di His. Gli studi hanno suggerito che l'angolo di His è un importante meccanismo antireflusso. Quanto più acuto è questo angolo, tanto più il fondo gastrico sarà proiettato verso l'esofago quando la distensione gastrica si verifica durante un pasto. E gli studi hanno dimostrato che l'angolo di His gioca un ruolo nel reflusso dopo la gastrectomia distale e che la gravità del reflusso può essere stimata misurando questo angolo.

La gastrectomia a manica laparoscopica (LSG) è diventata una tecnica popolare e attualmente è l'operazione chirurgica più frequentemente praticata per il trattamento dell'obesità oggi. Gli studi SM-BOSS e SLEEVEPASS hanno dimostrato che SG ottiene una perdita di peso e una risoluzione delle comorbidità correlate all'obesità simili rispetto a quelli sottoposti a bypass gastrico Roux-en-Y (RYGB). Tuttavia, la prevalenza di GERD in seguito a SG può essere piuttosto elevata. Diversi studi hanno rilevato un'incidenza compresa tra il 6% e il 47%. Ciò ha stimolato la discussione tra la comunità chirurgica per quanto riguarda i meccanismi patologici sottostanti di GERD dopo SG e la gestione postoperatoria della malattia da reflusso. Finora, è stato riportato che una serie di nuove tecniche hanno prodotto risultati più incoraggianti per quanto riguarda i sintomi da reflusso dopo SG, ma la maggior parte delle prove proviene da studi retrospettivi con un piccolo numero di casi o si basa su opinioni di esperti. I dati disponibili sono limitati e molto eterogenei.

Per preservare questa barriera naturale durante il SG, deve essere mantenuta un'attenta dissezione all'angolo di His per risparmiare le fibre della fionda ed evitare di smussare l'angolo di His. Durante la creazione della guaina, le fibre della fionda gastrica vengono frequentemente sezionate vicino all'angolo di His, in particolare se la linea di transezione è molto vicina a questo punto di riferimento anatomico. Queste fibre della fionda contribuiscono in modo significativo alla funzione del LES.

Gli investigatori suggeriscono che dopo la fine di SG, la struttura anatomica del corno di His sia stata distrutta o parzialmente distrutta e l'angolo acuto di His sia diventato un angolo ottuso. I ricercatori propongono di eseguire uno studio prospettico randomizzato controllato per ristabilire l'angolo acuto di His nei pazienti obesi che seguono la gastrectomia a manica per prevenire la GERD.