Effekter på återhämtning av barn med intravenös formulering av fentanylcitrat och midazolam oralt för premedicinering

Effekter på tillfrisknande av barn som genomgår elektiv kirurgi: Jämförelse av intravenös formulering av fentanylcitrat och midazolam administrerat oralt för premedicinering

Inledning Pediatrisk preoperativ ångest har varit ett problem under de senaste decennierna med en hög prevalens och flera negativa utfall som förgrenar sig till sociala, utvecklingsmässiga, beteendemässiga och perioperativa områden. Förväntan på smärta, separation från familjen och rädsla för operation är några av de faktorer som utlöser perioperativ ångest hos barn. Den rutinmässiga användningen av anxiolytisk premedicinering före anestesiinduktion diskuteras dock. Dessutom kan premedicinering avsevärt påverka återhämtningen från anestesi.

Premedicinering orsakar sedering och minskning av ångest under separation från föräldrar. Det ger också ett lugnt och samarbetsvilligt barn för smidig induktion av anestesi. Den orala administreringsvägen för läkemedlen är den mest acceptabla och en icke-traumatisk väg, särskilt hos barn. Den totala volymen av den orala premedicineringen kan hållas vid 0,2 ml/kg vilket är långt under magvätskevolymen på 0,4 ml/kg över vilken risken för aspiration ökar. Lipidlösliga läkemedel som kan tillhandahållas som vattenlösliga salter ger möjlighet att använda det genom oral administrering för premedicinering.

Saltet fentanylcitrat är lösligt i vatten. Dessa egenskaper tyder på att fentanylcitrat kan inkorporeras för användning som premedicinering. Denna lipidlösliga opioid är när den placeras under normala förhållanden i munnen till 80 % nonjoniserad, vilket gör den till den enda opioid som är lämplig för transmukosal absorption. Biotillgängligheten beror dock på andelen av dosen som absorberas genom munslemhinnan (~25%) och fraktionen som sväljs (~75%, sväljd dos är endast delvis biotillgänglig).

Midazolam, ett bensodiazepin, har rutinmässigt använts oralt för premedicinering hos barn som är planerade för operation. Biotillgängligheten av oralt midazolam varierar från 15 % till 27 % hos barn. Den har ett snabbt insättande och kort verkanstid. Det är tillförlitligt för att uppnå sedering och ångest. Men sökandet efter ett bättre alternativ fortsätter på grund av bekymmer som bitter smak, kognitiv försämring, långvariga beteendestörningar, paradoxala reaktioner, hicka och andningsdepression.

Syfte: Att studera och jämföra effekten av intravenös formulering av fentanylcitrat och midazolam som administreras oralt för premedicinering hos pediatriska kirurgiska patienter.

Mål: De primära målen kommer att vara effekten av båda premedicinerna på tillfrisknandet. De sekundära resultaten kommer att vara tidpunkt för debut och nivå av sedering, acceptans av premedicinering och biverkningar.

Inställningar och design: Denna prospektiva, randomiserade, dubbelblinda studie kommer att genomföras på Alexandria Main University Hospital.

Material och metoder Sextio pediatriska patienter av båda könen, i åldersgruppen 2-8 år, med American Society of Anaesthesiologists (ASA) Fysisk status I, utstationerade för elektiva Genito-urologiska operationer under generell anestesi (GA) kommer att studeras efter godkännande från den institutionella etiska kommittén och efter att ha erhållit skriftligt informerat samtycke från en förälder eller en vårdnadshavare.

Patienter med känd allergi mot fentanyl eller midazolam, intellektuella och utvecklingsstörningar, psykosomatiska störningar, tidigare intag av lugnande medel eller smärtstillande medel, ASA fysisk status ≥ 2, de med övre luftvägsinfektion, historia av tidigare operation och som åtföljs av en icke- familjemedlem kommer inte att inkluderas i studien.

Alla barn kommer att randomiseras till en av två grupper om trettio patienter vardera enligt ett datorgenererat slumptalsprogram på ett dubbelblindat sätt, för att få antingen 0,5 mg/kg midazolam (Grupp M) eller 10 μg/kg fentanyl (Grupp) F) cirka 30 minuter före induktion av anestesi. Alla observatörer, såväl som barnen och deras föräldrar, kommer att vara blinda för studieläkemedlet som administreras.

Barn kommer att fasta 4-6 timmar före operationen. Före administrering av premedicinering kommer barnen att föras till det preoperativa anestesiområdet tillsammans med sina familjemedlemmar. En intravenös beredning av ett läkemedel (midazolam 5 mg/ml lösning, eller fentanyl 50 µg/ml lösning) kommer att blandas med äppeljuice till en total volym som inte överstiger 0,3 ml/kg kroppsvikt och ges oralt.

Barnen kommer att separeras från sina familjemedlemmar och föras till operationssalen (OR) 30 minuter efter administrering av premedicinering. I operationsavdelningen kommer EKG-monitorer, icke-invasiva blodtrycks- och pulsoximetrimonitorer att monteras. Inhalationsinduktion kommer att utföras med sevofluran i 100 % syre. En intravenös slang kommer att säkras och fentanyl 1 µg/kg kommer att ges intravenöst för analgesi och muskelavslappning kommer att ges med intravenöst atracurium 0,5 mg/kg. Endotrakealtub av lämplig storlek kommer att sättas in 3 minuter efter administreringen av muskelavslappnande medel och kapnografi kommer att kopplas in. Regional analgesi kommer att tillämpas beroende på typ av operation. Åtgärder för att förhindra hypotermi kommer att utföras (t.ex. värmefilt, uppvärmning av intravenösa vätskor, etc.). Anestesin kommer att upprätthållas med sevofluran (2-3 %), syre och luft och tilläggsdoser av atracurium 0,25 mg/kg. I slutet av operationen kommer intravenöst paracetamolsuppositorium i dosen 15 mg/kg att användas för postoperativ analgesi. Inhalationsmedlet kommer att stängas av och effekten av muskelavslappnande medel kommer att vändas med neostigmin (0,05 mg/kg) och atropin (0,01 mg/kg) som ges intravenöst. Patienten kommer att extuberas efter återgång av regelbunden, rytmisk andning när den är någorlunda vaken. Patienterna kommer att flyttas till det postoperativa uppvakningsrummet för observation och kommer att ges syrgasinhalation med venturimask. Föräldrar kommer att få gå med barn.

Mått:

1. Barns ångest kommer att bedömas med den modifierade Yale Preoperative Anxiety Scale-Short Version vid det preoperativa uppehållsområdet innan de får medicin (tid 1) och i operationssalen efter separation från föräldern (tid 2), där barnen inte kommer att åtföljas av sin familj.

   Den totala poängen för skalan kommer att beräknas enligt förslag från författarna som reviderade skalan. För varje domän kommer patientens partiella poäng att delas med den maximala poäng som kan erhållas i den domänen (6 för vokaliseringsdomänen och 4 för de återstående). De producerade värdena för varje domän adderas alla och multipliceras med 25. En poäng som sträcker sig från 22,92 till 100 kommer att erhållas med högre värden, vilket representerar högre tillstånd av ångest. Således, för studieändamål, kommer barn med poäng över 30 att anses ha ångest och barn med poäng från 22,92 till 30 kommer att anses inte ha upplevt betydande ångest.

2. Acceptans av premedicinering kommer att bedömas på en tregradig skala; 1 = Accepterar det/gillar smaken, 2 = Accepterar det/men ogillar smaken. 3 = Spottar/kräks premedicineringen. Poängen 1 eller 2 kommer att bedömas som tillfredsställande acceptans av oral premedicinering.
3. Grad och början av sedering kommer att bedömas 15 och 30 minuter efter administrering av premedicinering enligt Ramsays sederingsskala. Skala poäng från 1 (minst sövd) till 6 (mest sövd).
4. Barnets beteende vid separation från föräldrar kommer att bedömas enligt en fyragradig skala, d.v.s. parental separation anxiety scale (PSAS): En PSAS-poäng på 1 och 2 kommer att betraktas som acceptabel separation från föräldrar. En PSAS-poäng på 3 och 4 kommer att betraktas som oacceptabel separation från föräldrar
5. Maskacceptans kommer att registreras med en fyrgradig skala. Poängen 1 och 2 kommer att betraktas som tillfredsställande maskacceptans. Poängen 3 och 4 kommer att betraktas som tillfredsställande maskacceptans.

6. Bedömning av återhämtning:

   i. Uppkomsttid (minuter): från avbrytande av anestesi till att ögonen öppnas spontant kommer att registreras.

   ii. Återhämtningstid (minuter): från avbrytande av anestesi till en poäng på 8 på den modifierade Aldrete-poängen kommer att registreras.

   iii. Kvaliteten på återhämtningen kommer att utvärderas med hjälp av de tre objektiva komponenterna i den modifierade smärt-/obehagsskalan, där varje variabel får 0-2 poäng (bäst till sämst). Om totalpoängen på smärt-/obehagsskalan vid någon utvärderingspunkt översteg 3, kommer barnet att anses lida av postanestetisk upphetsning.

7) Biverkningar: barn kommer att observeras för eventuella biverkningar innan de lämnade det preoperativa området, och igen efter operationen innan de lämnade återhämtningsområdet. Biverkningar som hypotoni, bradykardi, bradypné eller apné, nedgång i mättnad, frossa, kräkningar, illamående, klåda, huvudvärk och eventuell hicka kommer att noteras under 2 timmar efter operationen.